创新健康险的现在和未来在这说透了，《2019创新商业险报告》正式发布【2019VB100】

动脉网主办的“2019未来医疗100强”论坛，以“生命的增量”为主题，于2019年12月20日拉开大幕。本次论坛共持续三日，设有15场论坛，覆盖了2019年度11大热门领域，围绕了政策、技术环境和需求空间等多重因素，全面解读未来医疗健康产业发展趋势，推动创新健康医疗产业变革。

2019年，创新健康险出线了。

12月1日，《健康保险管理办法》出台，健康险再次获得了政策上的肯定和鼓励，健康险万亿蓝海市场也已经形成。但平静的海面下也涌动着暗流，健康险发展还存在哪些问题？未来的发展走向是什么？商业健康险的产品如何赋能？在12月21日上午举办的创新健康险分论坛上，行业大咖们对这些话题进行了深入的探讨，并结合自身的创新成果进行了分享。

本次论坛由动脉网内容中心副总编刘宗宇担任论坛主持人，明德精算咨询合伙人蒋冠军、凡卓资本创始合伙人刘琼岭、东软望海创始人兼CEO段成卉、善诊创始人兼CEO吴竑兴、乐约健康总裁付新华、因数云CEO李伟、万户良方董事长房志武、优加健康董事长兼联合创始人丁浩川、BV百度风投投资副总裁任博冰参加了论坛，并进行了精彩演讲。

为配合分论坛的举行，动脉网也在线发布了《2019创新商业险报告》。

《报告》围绕商业健康险的全产业链，以从上到下的框架，通过调研、走访等方式，梳理整个商业健康险的市场规模、驱动因素、行业现状及竞争格局，并着重展示产业链各个环节的创新模式。以期读者能够整体性的了解健康险赛道，并激发读者对未来行业发展及变化有更进一步的思考。

本篇报告主要观点包括：

1、在消费升级、疾病谱变化的趋势下，消费者保障意识不断提高，加上国内医疗支出个人比例过高，而人口老龄化导致的社保支出承压，社会对商业健康险产生了巨大的需求。同时，国家也推出了多项政策，直接或间接地为健康险行业的发展带来利好；

2、随着互联网的发展和技术的进步，行业内出现了大量的创新企业。赛道上的创新型机会主要集中在上游的TPA 服务、中游的产品设计，以及下游的销售平台；

3. 互联网、大数据及 AI 等科技手段，重塑了各个链条的经营模式，创新性企业通过模式或技术的创新，为整个行业带来了全新的解决方案和经营效率的提升 ；

4. 预计未来健康险行业将进一步与新科技结合、产销分离的程度进一步提升、产品更加丰富以覆盖更多人群、产业链逐渐走向融合。

《报告》首先分别从社会经济视角、政策视角和技术驱动三个角度对医疗变革时代下的商业健康险进行了洞悉；然后解构了目前的商业健康险市场规模、产品形态及份额、产业链条和竞争格局；以数家标杆企业为案例进行分析，总结出了我国商业健康险的未来趋势。

在未来，科技将进一步赋能健康险行业，大数据、AI等技术将在渠道扩展、精准营销、差异化服务、产品设计、精算定价、运营优化等方面，显著提升险企服务效率。随着保险行业上游竞争的不断加剧，处于优化成本结构的考虑，一些险企会更专注于产品设计，降低高昂的运营成本。“产销分离”将是保险行业的大势所趋。 

与此同时，在产品布局上，险企将不断创新保险产品形态，完善产品矩阵，覆盖更多人群的健康保障需求。特定的非标群体，如儿童疾病、女性健康以及中老年人等，将在健康保险产品上拥有更多选择权。

另外，险企开始尝试建立自己的健康管理平台，从事后理赔逐渐延伸到前期预防、中期治疗、后期康复全流程。产业链逐渐融合，商业健康险的话语权将得到提升。

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在创新健康险分论坛上，嘉宾围绕商业保险、支付、医保和跨领域合作等话题分享各自的创新成果，并探讨了创新支付所面临的重大挑战和机遇。动脉网对嘉宾的精彩观点进行了整理。

明德精算咨询合伙人蒋冠军

明德精算咨询合伙人蒋冠军站在保险公司的角度，对商业健康险的发展阶段、医疗生态下的商业健康险的发展趋势进行分享。

首先，政府不断释放的政策红利无疑促进了保险行业的发展。其次，基于健康产业发展的内生逻辑，我们发现，商业保险具有非常大的潜在发展空间。我国的医疗健康行业支付结构中，社保为主，自费其次，商保为辅。其中，基本医保占据了半壁江山，个人医疗自费支出比例约有35%。迅速上涨的总体医疗费用和较高的自费比例将持续推动健康保险快速发展。

在蒋冠军看来，创新是发展健康险的动力。目前，保险行业的颇多痛点，如风控能力薄弱、产品同质化导致的价格战、和医疗生态融合不够、数据积累不足导致专业化程度受限等问题都将成为健康险发展的桎梏。

健康险的创新主要有以下几个维度：技术管理创新、模式创新和制度创新。其中，蒋冠军表示，技术管理创新是商业健康险的差异化机会，并有望据此探索、推动制度创新。 

凡卓资本创始合伙人刘琼岭

近几年，医疗险和疾病险的增速非常快，百万医疗险仿佛成为了保险公司的标配产品，重疾险在线上线下两个渠道也非常吃香。健康险的发展速度很快，但在医疗支出上的比例还比较低。互联网的普及，保险销售场景从线下转移到了线上，销售模式也有了改变。以往，中国保险销售渠道主要包括保险公司个险代理人、银保渠道，但随着中介市场的不断规范，产销分离将成为主流。

在刘琼岭看来，健康险本质上提供的是支付服务，作用是打通支付渠道。完整的保障体系是“社保+商保”互为补充。未来的健康险行业将以支付为纽带，撬动整个健康医疗服务的链条，发展出中国版的MGA模式。

保险公司或创业公司也将积极通过内生发展、外延并购等方式向上下游延展，不断拓宽自己的服务边界，打通产业链上线的更多环节，实现更好的产品开发、产品定价、医疗服务与理赔风控，完成闭环，打造护城河。

东软望海创始人兼CEO段成卉

以往的二十余年，商业保险受困于政策。社保的核心功能 “广覆盖、保基本”，缺少对基本医疗的规范，以至于在某种程度上限制了商保的发展。以DRG支付为核心的医保改革，是医疗健康界的一场革命，能够重构医疗健康生态。众所周知，DRG是支付改革的重要工具，随着DRG支付全面推进的政策启动，大数据驱动医院精益运营升级必将成为医院发展的重要战略方向，也成为价值医疗升级的基础保障。

DRG助力医疗机构进入成本战略时代。在新技术的支撑下，智能编码过程、以临床路径为基础的动态临床规范体系、智能化实时成本控制体系都是DRG支付改革中的关键点。

作为定价预支付管理工具和测算工具，DRG能够优化医疗资源配置，理顺医疗服务项目价格，提供医保支付谈判依据，减轻病人负担。对医疗机构而言，DRG能够规范医疗过程，提高医疗管理效率，帮助医院和医务人员进行绩效评价。

善诊创始人兼CEO吴竑兴

人口老龄化趋势现已不可逆，唯一的解决之道就是从被动治疗向主动预防管理转变。在这一过程中，风控会成为健康险的关键能力。从本质上来看，健康险的未来着力点一定是服务，而非经营，即通过准确的战略定位和较高的风控能力，为高年龄群体提供健康管理计划，做好健康管理与健康保障服务。

以善诊的老年医疗险为例。这是一款针对60-80岁老年人的保险，年保费为两千元左右，随保单赠送一份体检，如投保人体检结果被评定为优选体，保额将会上升，保障范围也从特定疾病变为一般医疗（不限病种）。究其本质，善诊是提供了行业对老年人风险识别和定价能力。吴竑兴最后表示，未来，健康管理将是一场攻坚战，险企要想赢得胜利，就必须要提供个性化保障的责任和个性化健康管理的服务，这也是2020年善诊在保险领域发展的趋势和方向。

乐约健康总裁付新华

商业健康保险是医疗保障体系的重要支柱，是健康中国战略的重要举措。在未来十年，商保将分担更大的医疗费用支出。而医院与保险公司缺乏数据互通的基础设施，是健康险本质无法凸显的最大掣肘。医疗大数据是健康险发展的基础支撑。打通医疗数据，实现医疗与保险的协同，是健康险产业变革的唯一路径。

健康险产业变革的最优路径是，先改造保险公司和医院数据的系统，实现数据互通、流程再造，之后逐步切深业务层。乐约健康通过智能化“医疗-保险”数据结构化及数据治理，满足保险公司要求，降低逆选择风险，为保险公司的控费、产品设计与定价、核保、核赔等全部风控环节提供智能化服务。

而后，乐约健康将业务链条延展到信用就医、医疗分期付、创新细分人群病种的特定险种以及千人千面，精准定推等创新服务领域，实现健康险服务全闭环，成为中国最大的健康险智能TPA全闭环平台。

因数云CEO李伟

中国健康险行业现有诸多痛点，即产品同质化、渠道缺乏突破、运营体系难以支撑增长、客户服务体验不足、风险控制能力偏弱、没有独立的健康险核心系统。传统的产品驱动经营模式已不能顺应行业发展需求。以客户为中心的经营模式开始走上市场舞台。数据智能技术及医疗健康科技正在变革保险行业，而 “保险＋医疗科技”正在变革健康险业务的核心驱动力与目标。

具体来说，科技驱动个性化健康险产品，同时驱动健康险精准营销，而医疗AI驱动智能核保和理赔，最终形成以客户为中心的健康管理方案。

目前，中国健康险市场中，亚健康人群和疾病人群占据了中国的大部分比例，但是这类群体还有很多有效需求都没有得到满足。在过去的四年里，因数云处理了数十亿次疾病知识图谱训练，逐渐形成了自己的“医学大脑”，将针对疾病人群、亚健康人群开发保险产品。

万户良方董事长房志武

灾难性医药费用是中国社会面临的三座大山之一。行业需要通过科技创新和体制创新，将PBM模式融入中国医改才能移山。要想“移山”，第一步按照国际标准，建设城市慢病中心药房；第二步，建立家庭医生服务网络；第三步，推出百岁医疗险。

百岁医疗险是万户良方正在打造的移山工程主体部分，是全国首创能够接纳70-100岁慢性患者的综合打包保险保障体系。作为国家医保的重要补充，百岁医疗险通过大病补充保证、慢病中心药房和家庭医生网络，为普通家庭提供数十万元的额外保护。

房志武表示，移山工程的核心是真正专业高效地管理老年慢性病患者，既要降低当前慢病费用，又要降低未来大病发病率和费用。这就要求患者必须严格遵守慢病管理纪律，医生也必须遵守严格的职业操守。

优加健康董事长、联合创始人丁浩川

从健康管理及医疗管理中获得更大价值是健康险商业模式的发展趋势，从中国健康险现状及趋势看，无论是从健康险的产品研发、保费增长、盈利增长还是流程监控、客户管理等，都需要一套完整的医疗网络综合管理平台。

优加健康的优医链智能云平台以智能化医疗协同网络切入，为健康险提供全流程产品和风控解决方案，以用户为中心的三位一体的智能医疗协同网络构架，通过线上线下、数据、服务的模式，为保险公司赋能。关于健康险创新下一步方向，丁浩川认为有三个开始发生的变化，一是综合数据智能由边缘型应用转向核心型应用，二是场景化风控转向场景化费控，三是产品服务化转向服务产品化。

BV百度风投投资副总裁任博冰

创新健康险是新医改资源重组的核心要素，而AI能为变革中的渠道、产品和服务提供决策能力和提效能力。任博冰表示，健康险行业离放量还有一段距离，创新诊疗设备、辅助工具和药械等都未被纳入健康险支付体系，且目前行业还存在广泛的非共识，明年的创新和竞争都会更加激烈。

在任博冰看来，新时代的健康险一定是基于患者数量、以AI为中心形成整合医疗服务价值网络。

中国健康险现在已经出现了多种创新趋势：医疗服务网络从增值到护城河，催生平台型公司；带病投保从边缘进入主战场；患者流进入产品设计核心；健康险迎来数据竞争和AI能力PK；“参与式决策”下的价值支付体系重构。