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“最多的时候，一天要见五个投资机构。”这是一家头部数字疗法公司老板的困扰。
当风轻借力，一举入高空。毫无疑问，数字疗法正处在投资风口。那它究竟是风口上的猪，等风一过就会掉下来，还是风口上的鹰？能够持续翱翔。这只有交给时间来回答，但历史无数次证明，风口易变，唯价值永恒。
今年5月，蛋壳研究院联合中国康复技术转化及发展促进会数字疗法系统工程专业委员会（筹）、远毅资本共同发布了第一版《中国数字疗法行业白皮书》，提出了从连接到干预的主题。随着行业火热发展，又面临一些新的问题，基于最新研究成果，正式推出第二版《中国数字疗法白皮书2.0：当风轻借力，一举入高空》，从研发到商业全流程挖掘关键成功因素。
本文将报告提炼出十大核心观点，抛砖引玉。
在第一版《中国数字疗法白皮书2021》中，蛋壳研究院定义了数字疗法的内涵：软件驱动、循证医学、干预措施，核心功能是用以预防、治疗或管理疾病。疾病的传统干预方式有药品、器械、服务和其他。服务是由医生基于专业知识和经验来提供，面临水平不一、不可复制和人均效益有限等问题。而数字疗法的本质，就是服务的数字化。将医生的经验转化为软件，通过数据沉淀，不断迭代优化，最后将所有能数字化的服务内容全部变成数字疗法。相比于传统服务，数字疗法拥有可复制、可积累、更低成本以及更便捷的触达等优势。它的缺点在于无法提供高难度的服务内容（如手术），只能部分替代人工服务。数字疗法可以拆分为数字疫苗、数字药、数字医嘱三个子概念预防、诊断、治疗和康复是医疗的四个核心环节。数字疗法通过数字技术，重构核心医疗流程和触达界面，分步骤全面渗透诊疗流程，实现全流程数字化干预。其中，诊断环节是医疗人工智能的范畴，核心是发现问题，但不解决问题，不属于数字疗法。另外三个环节都可以有数字疗法（核心是解决问题），我们分别定义为：数字疫苗、数字药、数字医嘱，分别对应预防、治疗、康复三个功能。传统药物靶点是指药物在体内的作用结合位点，包括基因位点、受体、酶、离子通道、核酸等生物大分子，迄今已发现的药物靶点总数约500个。数字疗法虽然没有具体进入体内的药物成分，但它也有自己的靶点。其主要通过信息（如App上的文字、图片、视频）、物理因子（如声音、光线、电流、磁场及其组合）等对患者施加影响。干预过程中，会导致一些器官或物质发生变化，从而影响疾病进程。数字疗法的靶点，就是这条人体通路中的关键物质。例如糖尿病数字疗法的靶点就是HbA1c（糖化血红蛋白），ADHD（注意力缺陷）数字疗法的靶点就是多巴胺。数字疗法也包含数字化形式的“数字化活性成分”和“数字化辅佐剂”。“数字疗法的活性成分”主要负责临床治疗获益，“辅佐剂”则包括虚拟助手，自然语言处理系统，数字化激励系统，数字化药品提示；与医生交流，与其他患者交流，以及临床诊疗记录信息等。“辅佐剂”是确保患者获得最佳体验，并且长期应用数字疗法的必要元素。截至2021年9月，中国共有73家数字疗法企业，其中包含未拿医疗器械注册证的企业，按照一级适应症，分成八大类型。精神类疾病、内分泌系统疾病、神经系统疾病是数字疗法的主要适应症分布，这与第一版白皮书观察到的一致。在二级适应症上，数字疗法的产品管线分布更加广泛。为了方便统计，蛋壳研究院分析了每家公司最具代表性的产品，得出以下管线分布图。相比2020年，今年数字疗法的具体适应症更多，且逐渐向肿瘤、心脑血管疾病等重大慢性病拓展。在国际世卫组织的ICD-11疾病分类中，有28个章节，共有2.75万种疾病，哪些疾病适合数字疗法呢？根据目前已有的产品管线，近百种适应症，蛋壳研究院总结出数字疗法适合的适应症具有以下特征：指疾病发展周期长，需要长期管理的慢性疾病。如心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神心理和神经系统等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。对这种疾病的治疗干预措施较多，尤其是院后的干预。除了传统的药物和器械治疗，还能其他媒介，如信息（App上的文字、图片、视频）、物理因子（声音、光线、电流、磁场及其组合），这些干预措施适合做成软件形态或者软硬件一体。这种疾病要有明确的临床指南路径，即有循证依据，而不是经验医学。数字疗法产品的开发应该遵循相同的临床指南，将传统由人工提供的服务变成数字化产品。患者对药物的依从性或自我管理水平较低的疾病，例如糖尿病、心理健康疾病、哮喘和慢性阻塞性肺病。这些疾病的药物依从率较低，并且过度依赖患者的回忆描述来做治疗决策。数字疗法匹配的适应症以内科疾病为主，强调以无创的方式治疗，如精神类疾病、眼科疾病、呼吸系统疾病等。外科疾病为辅，主要针对手术后的康复管理和副作用管控，如肿瘤化疗副作用。我们认为，数字疗法对疾病的种类并没有局限性，而是对疾病的诊疗过程和干预方式有一定的局限，它只能将部分服务数字化，用数字疗法代替人工干预。“基于循证医学”是数字疗法产品区别于既往传统数字医疗（或数字健康）类产品的核心特征之一，而科学准确的临床试验数据正是循证医学的基本要素。因此，真正意义上的数字疗法产品一定是经过临床试验验证过的。但是，申请医疗器械注册证不一定是必须的，这很大程度上取决于产品的商业模式。2H、2G模式一般需要注册证，2C、2B、2I模式不一定都需要。除了传统的随机对照试验（RCT），真实世界研究（RWS）可以作为数字疗法临床试验的互补验证。RWS可以观察依从性，而依从性是数字疗法很关键的作用因素。如上图所示，临床试验的开展须从临床问题的确定、现有数据情况的评估切入，采用既往回顾性数据或是前瞻性采集数据，进一步到研究设计的选择以及统计分析方法的确定、数据的管理、统计分析、结果解读和评价、以及根据需求判断是否加入事后分析等步骤。现阶段，国内还没有对数字疗法产品进行特定的监管或者颁布相关的指导原则，类似产品的监管和注册依照医疗器械软件的相关政策和流程进行审批。相关产品的监管和注册审批在遵循《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械注册管理办法》、《境内医疗器械注册审批操作规范（规范）》、《医疗器械临床评价技术指导原则》和《医疗器械生产监督管理办法》，具体操作主要遵循《医疗器械软件注册技术审查指导原则》和《移动医疗器械注册技术审查指导原则》。上图是数字疗法的首次注册认证流程（以三类证为例）。如需补充资料，审核增加60个工作日，补充资料需在1年内上交，质量体系考核（30个工作日），专家审评会时间不计在内。截至2021年9月，国内已经获批医疗器械注册证的数字疗法产品（以医疗器械软件形式获批）超过17款，除了武田的myPKFit（第三类医疗器械注册证），其余全部为第二类医疗器械注册证。数字疗法产品NMPA获批情况（截至2021年9月）通过分析现有的数字疗法注册认证情况，蛋壳研究院发现，已获批的数字疗法产品中，治疗视觉相关疾病的产品占比最大，占比近50%，其次是认知功能治疗类产品。从审批部门的所属省份上看，数字疗法产品的注册认证尚未出现地域上的聚集情况，但是东南沿海城市的获批数量明显较多。自2020年起，数字疗法产品的注册审批开始加速，累计获批约11款产品，关于数字疗法的医疗器械注册认证的讨论也愈发热烈。根据支付方的不同，数字疗法共有2C（消费者）、2H（医院）、2B（企业）、2G（政府）、2I（保险）五种商业模式，目前以直接2C占主要，未来看好2H2C模式。C端付费：使用者与决策者的统一，是当前最主要的商业模式在未正式进入商业保险和医保覆盖范围之前，C端付费是数字疗法产品最主要的商业模式。按照不同的触达方式，C端付费可以分为2H2C、直接2C、2B2C等。2H2C模式下，数字疗法应具备医疗器械资格，医疗价值已经被验证，类似于一款处方药，医生具有更多的决策权，患者按照医嘱使用。直接2C，可以参考当前的慢性病管理或数字产品，不同之处在于数字疗法更具医疗价值，但是在早期仍然面临变现问题。2B2C模式下，数字疗法通常对提升企业原有业务或者产品的市场竞争力明显裨益。H端医院支付：利用官方渠道增强产品医疗属性，共同推进市场教育以医疗设备模式运作的数字疗法在行业发展初期具有明显优势：2）患者定期到院接受数字疗法治疗和专业医疗服务的评估指导，获得感更强，更易接受；3）院内线下模式，患者在医疗人员监护下使用，医生可及时掌握患者接受治疗后的反应，有效控制风险，并进行动态调整。B端企业购买：深度了解企业的痛点与需求，实现紧密的价值结合
1）健康保险发展成熟和国外薪酬体系制度完善，雇主会因员工健康问题而承担大量的保险支出和其他间接成本。2）与传统治疗方法形成整体解决方案。传统药物仍作为治疗疾病的核心，而数字疗法作为管理工具，解决并发症的问题，促进患者整体获益的提高。比如赛诺菲与数字疗法HAPPIFY合作，向患者提供MS的治疗药物，而HAPPIFY提供数字疗法产品以改善患者因MS引起的情绪障碍，最终实现更好的MS患者治疗体验和效果。而国内的2B2C与国外稍有差异，更多的趋向于第二种逻辑以及基于行业的痛点与需求，与企业价值形成的深度结合。G端政府购买：患者基数庞大或者特殊领域需求，国家专项资金支持是关键2G2C，指的是由政府购买，并由政府分发给患者。此模式诞生的前提在于：2）国家有专项资金支持。在医疗服务领域，不论最终是哪个部门出资，已存在一些政府购买、患者免费享用的项目。
较为典型的国家采购数字疗法发生在毒瘾戒断场景，采购方为国家强制戒毒所，目前国内的心景科技、望里科技、塞翁思等都已开始了该领域的商业落地。其他领域也具有政府购买的可能。比如在自闭症领域，2018年5月30日，国务院常务会议审议通过了残疾儿童康复救助制度，在国家完善的残疾儿童救助体系支持下，我国残联对患儿家庭进行补助（南京每年约12,000元），该补助款直接发放至定点康复机构，并由康复机构为患儿减免学费。I端保险支付：商业保险与医保基金都是潜在支付对象，但是道阻且长保险支付的主要逻辑是数字疗法的干预，控制了疾病的进展或者发生率，降低了医疗费用支持，实现了保险控费的效果。保险支付可以有两种方式：1）保险采购后分发给投保人使用，并鼓励监督投保人积极使用，帮助投保人维持更高的健康水平，以实现控费。2）保险作为最终支付方，将数字疗法产品纳入报销范围，以鼓励患者选用此方案。数字疗法产品的商业化过程中，自身存在许多因创新而带来的不确定性。对于数字疗法来说，它也是一种医疗器械，对患者的病情确认、发展、预后等起着至关重要的作用。而在审批的过程中，数字疗法其软件特性同传统器械有着极大的不同，无法套用传统医疗器械的审批流程，商业化存在较大的不确定性。如何规范数字疗法的审批及认证，如何确立数字疗法的安全性和有效性，如何推动产业创新并为患者带来收益的医疗产品是当今数字疗法在监管层面面临的三大挑战。挑战一：数字疗法的分类界定问题，到底是二类还是三类数字疗法审批的困难主要由两个原因致使，一是行业无明确标准，使得审批规范的建立无从参考；二是监管机构对数字疗法的认知程度较弱，难以对风险性进行全面系统的判断。二类证的优势在于申报审批难度低于三类证，可以提速企业的产品上市流程；三类证的优势在于临床要求严密，受专家、医生等专业人士认可度较高。从蛋壳研究院受访者的情况来看，企业方通常期望产品可以尽快商业化上市，因此在可报二类也可报三类的情况下，往往会选择先拿二类，从而实现产品的上市和后续C端的营销推广，再在后续产品的迭代中报三类证，从而获得更有力的临床背书，利于其后续的院端营销推广。挑战二：各家企业临床试验的方案差异性很大，目前没有统一的行业标准在同一病种的数字疗法中，部分产品执行随机对照实验，部分产品实施单臂实验；入组人数也差异极大，有的入组人数仅数十人，有的入组人数达到数千人。同时，临床终点的设置也各有不同，实验过程管理同样尚无统一的标准。缺乏统一行业标准为产品的后续推广带来了一定的阻碍。数字疗法自身是新生事物，需要医生的理解和认同。在教育医生、培育市场的过程中，缺乏标准的现况使得市场培育进度缓慢。以部分热门病种为例，数字疗法产品种类繁多，不一致的临床数据间无法相互比较，医生很难分辨产品的临床效果优劣，进而更无法完成对患者的教育和推广。挑战三：数字疗法的商业模式还不够成熟，面临规模化营收压力可达成规模化销售前景的销售路径各有长处和不足，相比较而言，数字疗法产品是否能达到良好的规模化营收，绝对取决于产品自身的临床表现。而基于产品的商业模式设计，日常运营、推广是为产品销售赋能的手段。无论是何种路径的商业模式，经过时间验证下的安全性和有效性将会让数字疗法被更多人所熟识和接纳。面对规模化营收的愿景，从业人员还需要做时间的朋友。挑战四：数字疗法仍属技术导入期，市场培育将是长期话题目前数字疗法的参与者绝大部分仍为中小型公司，大型公司的身影仍是少数。许多投资者、企业方形容数字疗法为“低垂的果实”。良好的商业前景吸引来更强烈的竞争，尤其是来自大型跨国药企的竞争。随着大公司的入局，中小创新企业会面临明显的挤压吗？数字疗法竞争终局是否会出现高集中度的寡头垄断格局？对于大药企和中小型创新企业在数字疗法领域的关系，随着市场的发展不断变化，可以分为三个阶段来看。蛋壳研究院认为，明确数字疗法的审批规范是政策端促进数字疗法长期良好发展的关键。明确数字疗法审批规范的第一步，是从政策端详细界定数字疗法，建立专属的分类。接下来可以根据实践情况，以数字疗法专属界定为基石，逐步细化、深化政策内容，构建数字疗法全审批流程，最终设立数字疗法专属的快速审批通道。呼吁二：构建DTx临床试验基地，推动卫生经济学效益研究应积极推动数字疗法卫生经济学效益研究。卫生经济学研究可赋能国家医保控费，为2B和2I商业模式提供基础依据。数字疗法本质是医疗服务的数字化，而数字化是天然降本增效的利器。数字疗法的应用一是改善了现有传统医疗方式中的不足，二是对现有传统医疗方式中的空白起到了补充的作用。这两类情况皆呈现了良好的卫生经济学前景。呼吁三：政策扶持产业创新和多元化发展，激活中小企业活力数字疗法的产业创新需要政策的支持与保障，建议设立数字疗法专项产业基金，配套数字疗法产业园区，形成区域内集群。中小企业在创新的过程中面临高研发成本、长商业化周期，难规模化营收的困境。呼吁四：加强对知识产权的保护，尤其是对软件类产品侵权的监管和处罚对于创新类的产品，期待政策能够鼓励发展，并积极推动产业多元化发展，通过规范审批制度等方式，建立大众对数字疗法的全面认识。同时加强对知识产权的保护，尤其是加强对软件类产品侵权的监管，并建立更快速的反应流程，为受侵权之扰的企业提供快速高效的维权方式。
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*封面图片来源：123rf
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