作者：章罗储林
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病毒攻击的对象不会分阶级，也不会分善恶。政府开支与投入的缩减，虽然会首先作用于弱势群体，但公共卫生的破口代价，终究是全民买单。如果我们长期漠视了社会福利、安全、健康政策和教育等社会保障制度的需求，忽视政府所应该承担的责任。那在不断出现的公共健康危机面前，没有人会成为幸运儿。
自疫情爆发以来，意大利感染总人数为20603人，死亡1809人，死亡率高达8.7%。意大利卫生部的统计数据显示，58%因新冠肺炎死亡的患者年龄超过80岁。尽管意大利为全球老龄化程度第二高的国家，但相比起老龄化程度相近的德国和日本，意大利的死亡率高得离奇（德国死亡率为0.2%，日本死亡率为2.8%）。事实上，高死亡率凸显出意大利医疗体系濒临崩溃的现实处境。美国印第安纳大学卫生政策与专业研究中心主任艾伦·卡罗尔（Aaron Carroll）在一篇发表于纽约时报的文章中描述道：“医生被迫采取不可思议的方式分配护理资源，必须选择治疗谁、放弃谁。换言之，他们必须选择让谁死。”意大利的医疗系统曾在2000年被世界卫生组织评为全球第二，20年时间内，它走向崩溃的原因究竟是什么？那些与意大利处境相似的国家，它们的应对方式又带来怎样的启示？意大利帕多瓦大学人权中心的博士生黛·法珂（Rossella De Falco）曾撰文警告意大利社会，负担不起的医疗是意大利全国性的新现象。她回顾历史文件和统计数字得出惊人的结论，截至2015年，五分之一的意大利人没有医疗保险，而因为预算的连年删减，这一数字也并不精确。2010年欧债危机爆发后，意大利政府连续八年收紧财政支出，除了取消承保公民、外国居民和移民的政策外，还在2012-2014年间砍除了47亿欧元的公共卫生预算。因为预算的删减，意大利在5年时间内关闭了758间病房，裁撤了5.6万名医生和5万名护士。根据以色列新闻网站News1的报道，意大利民众看诊的自付额度大涨53.7%，截至2015年，有15.5％贫户得不到医疗照护。回顾欧洲各国的状况，被欧盟“逼着”紧缩财政的希腊、西班牙和意大利没什么区别，当地民众支付的医疗费用都高于欧盟平均水准。同样拥有国民保健系统（NHS，National Health System）的英国，由于自80年代始于撒切尔政府的私有化、委托外部企业经营旗下医院与自2010年开始的财政预算缩减，NHS越来越不堪重负。根据英国卫生部下属的护理质量委员会（CQC，The Care Quality Commission）2017年报告显示，NHS的人员短缺率在两年时间内上升了16％，两年内英国的医院床位减少了4000张，而自2012年4月以来，医院的床位短缺情况一直处于建议水平以上。在新冠肺炎爆发之前，纳菲尔德基金会（Nuffield Trust）的首席经济学家约翰·阿普比（John Appleby）就已经警告，NHS历史上最严峻的冬季即将到来。这并非危言耸听，3月3日，一名服务于NHS旗下医院ICU病房的医生再次警告，英国只拥有约4100张重症监护病床，与其他欧洲国家相比，英国排在第24位，显然NHS没有对疫情爆发做好准备。从某种意义上，与其说英国政府所宣称的“群体免疫”措施是出于所谓冷酷的理性，倒不如说这是一向主张削减政府公共支出的保守党政府的必然选择。人均医疗开支位居世界首位的美国，同样面临疫情全面爆发的风险。尽管总统特朗普宣布，医疗保险公司会豁免新冠病毒治疗的共付费用（co-pay），即病人需要自掏腰包的费用，而保险公司随即澄清只是豁免病毒检测的费用。这意味着，没有优质医保的病人可能动辄花费数千美元的治疗费用。对于许多美国普通工薪家庭来说，这可能是无法承受之重。在没有全国统一医疗保险体系的情况下，医疗费成为美国人的庞大负担。根据《美国公共卫生杂志（American Journal of Public Health）》的调查，58.5％破产申请人表示破产主因是医药花费，44.3%表示是疾病导致的工作损失。同时，2002年以来，美国的公共卫生开支逐年递减，自2008年起，美国卫生部门已经失去了约5.8万名工作人员，这导致美国在应对疫情时人力严重不足。而随疫情爆发而来的治疗、隔离，会进一步放大美国医保系统的缺陷。美国过敏症和传染病研究所主任安东尼·福奇（Anthony Fauci）在国会听证会上表示，在遇到新冠疫情这样的公共卫生紧急事件时，美国的医疗系统尚不能保障民众所需。上述国家的政策，很大程度上奠基于一个广为流传的假设，减少赤字与政府减少介入会提升公共服务体系的效率，促进公共服务与经济的发展。但这一假说并非事实。著名的公共卫生学者、牛津大学政策分析与公共管理教授大卫·斯塔克勒（David Stuckler）与哈佛医学院初级保健中心博士桑杰·巴苏（Sanjay Basu）在其合著的《失控的撙节》（The Body Economic: Why Austerity Kills）一书中指出，IMF等国际机构严重低估健康、教育的财政乘数（fiscal multiplier）。财政乘数指的是，政府每支出1元所创造的经济成长收益。而健康、教育的财政乘数通常是所有支出项目最高：每投资1元，可创造3倍经济效益，以同样陷入欧债危机却拒绝欧盟所提出的以财政紧缩政策换取纾困方案的冰岛为例，即使冰岛陷入经济危机，实际财政乘数仍高达1.7，远胜IMF提出的0.5。因此，《失控的撙节》一书提出，经济决策不仅影响经济成长率与赤字，也攸关性命。对大众健康真正的威胁，并非来自于经济衰退本身，而是紧缩政策。这一点与公共卫生的核心观念相呼应，只有人民身体健康，才能投入工作，并有机会提升自我与社会价值；当人民有工作，才有稳定收入，也才能提升国家的经济流动率与竞争力。反之，一旦人民失去健康，就会连带失去工作，没有经济来源就会失去就医的机会，也无法再恢复健康，甚至永远失去工作机会，导致国家失业率上升，造成经济停滞，甚至衰退。实际上，国际经验早已证明，健康及教育是人力资本（Human Capital）的基石，而人力资本是经济、社会发展的原动力。只要拥有健康及知识，社会与经济自然获得发展。IMF等国际组织和许多国家曾推崇新自由主义（Neo-liberalism），认为降税和减少政府公共开支可促进投资及经济发展，结果是贫富扩大，阶级对立。连IMF也不得不在2012年为此道歉，承认社会保障是达成经济复苏和人民福祉的必要条件。因为病毒攻击的对象不会分阶级，也不会分善恶。政府开支与投入的缩减，虽然会首先作用于弱势群体，但公共卫生的破口代价，终究是全民买单。如果我们长期漠视了社会福利、安全、健康政策和教育等社会保障制度的需求，忽视政府所应该承担的责任。那在不断出现的公共健康危机面前，没有人会成为幸运儿。*本文已加入“留言赠书计划”，优秀留言将有机会获得《风格感觉》（机械工业出版社）图书一本。