【周末讲坛】被慢性疼痛折磨的你，还要“忍”多久？

那么，哪些疼痛可以到疼痛科就诊呢？

不少疼痛患者经过长时间的检查，也查不出引起疼痛的原因，不知道该看哪个科。这类患者经过疼痛科医生的检查，包括诊断性治疗，绝大部分是可以找到原因，采取对因治疗的。比如有的患者腿疼，就挂骨科，骨科医生建议看神经内科，神经内科又建议去理疗科，最后也没找出是什么毛病，这种情况就要考虑疼痛科。也有不少患者根本不知道有疼痛科这个科室，查不出病因，就只能忍痛。

这种情况常见于带状疱疹后疼痛、幻肢痛、糖尿病周围神经痛等。像带状疱疹后遗神经痛，尽管皮肤疾患好了，但顽固性疼痛会一直持续下去，这时可到疼痛科去治疗，且越早治疗，效果越好。

颈、肩、腰、腿这四个部位经常会在运动过程中发生劳损，而劳损早期并没有明显的骨骼和肌肉改变，仅表现为疼痛。这些疼痛如果在其他科室治疗，医生可能给开一些止疼片，嘱咐加强锻炼等。但到疼痛科治疗，医生可能会给患者提供更多的止痛手段。

如果关节非常疼，去了很多医院都说问题不大，止痛药吃了就好，不吃就疼，建议到疼痛科进行除服药以外的综合治疗。事实上，把疼痛的问题解决了，骨关节疼痛部位的血液循环就会好起来，对关节本身也有好处。另有一些脊柱、四肢的疼痛，如椎间盘突出、颈椎病等，患者不愿意接受手术或没有手术适应证，单纯服药又疗效不好，也应该尽早到疼痛科治疗。

如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、胸肋关节软骨炎、痛风等。

如中枢性痛、反射性交感神经萎缩症、三叉神经痛、舌咽神经痛等。

在治疗癌症过程中，患者决不能放弃或轻视对疼痛的治疗。一般来说，癌症本身对人体的消耗是个慢性过程，一旦出现严重的癌性疼痛，这种恶性疼痛刺激对人体的损害比癌症本身还严重，甚至可以迅速把人体摧垮。很多医学研究表明，治疗癌痛不仅可以提高患者的生活质量，甚至能够延长患者的生命。

哪里感到疼痛？哪里疼痛最明显？是否伴随其他部位的疼痛？疼痛部位是否游移不定？

疼痛性质  多用一些生动的字眼来形容你的痛，比如“像针扎一样疼”“像雷声一样由远到近，隐隐作痛”等。是持续痛，还是间歇痛？如果是间歇痛，多长时间发作一次？一天中什么时间感到最痛？

是轻度、中度、重度痛，还是严重痛？目前，常用数字评分法（NRS）将疼痛分为0~10级。其中，0~3级为轻度疼痛，4~6级为中度疼痛，7~10级为重度疼痛。一般以是否影响睡眠来区分疼痛的程度，如疼痛不影响睡眠则为轻度疼痛，如果已经影响到睡眠则为中度疼痛，如果痛得根本无法睡眠，那就是重度疼痛了。

告诉医生你是从什么时候开始疼痛的，是由什么原因引起的，最好描述某一次疼痛发作时的情况。也要告诉医生从开始到现在，疼痛的情形是否改变，程度的增减或者区域的扩散等。另外，家族中是否有其他人有过疼痛或与疼痛有关的问题。

叙述疼痛发生的诱发及加重或缓解因素，例如是否受伤、有无过度劳累史等；晚上睡觉期间疼痛是加重还是缓解；是不是活动时加剧，休息后缓解等。

说明除了疼痛之外，是否还有其他伴随症状，例如肩部、颈部疼痛时，是否伴有上肢或下肢的麻木，有无恶心、头晕、视物不清等症状。

向医生介绍是否对疼痛进行过治疗。如治疗过，说明都做过哪些检查及治疗，以及曾经使用镇痛药的情况及疗效。

特别要注意的是，对疼痛程度的诊断应该依据自我感觉，而不是医生认为“应该是怎样的程度”。只有详细、准确地向医生描述疼痛，医生才能更快速地确定疼痛的原因，制定合理的治疗方案。

对于突然发生的剧烈头疼，大家感觉难忍，都会立刻去医院检查。然而对于慢性头疼，很多人不以为然，认为是小毛病。也有很多患者经过X线、CT甚至核磁共振等检查无异常，也就不理会了。其实，对于持续1个月以上的慢性头疼，必须积极治疗。

慢性头疼不仅会影响生活质量，导致心烦、失眠等，还会降低身体抵抗力、机体反应性及应急能力，甚至影响人体多系统脏器机能。《世界卫生组织蓝皮书》指出，控制好偏头痛，能使全球GDP上升两三个百分点。可见，头疼还是能影响国计民生的大事。

脖子和肩膀僵硬或者疼痛，一般是颈肩长期保持一个姿势，不注意活动造成的。现在人们往往在电脑前坐一天，缺少活动，天天手机不离手，总是低头看手机，司机等人群也会经常出现脖子和肩膀僵硬。如果不及早干预，等到出现椎间盘突出压迫脊髓或者骨质增生压迫神经血管，出现严重的神经痛、头晕以及行动障碍时，可能就需要开刀手术来解决，甚至有时候手术也无济于事。

值得注意的是，颈肩部疼痛可能不只是颈椎问题，心脏的神经反射区也可投射到颈肩。因此，颈椎疼痛也要积极检查，千万不可大意。

慢性腰疼最常见的疾病是腰肌劳损，大多数人对它的态度是拖着不治。

腰肌劳损是人人皆知的一种腰部疾病，主要由两种原因引起，一种是急性腰部扭伤后，未能及时、合理地治疗，从而形成了慢性腰肌创伤性瘢痕及粘连，减弱了腰肌的力量，从而产生腰痛。另一种是长期、积累性的腰部微小创伤所造成，如一些长期处于坐位工作，经常在非生理位置下操作的修理工，以及长期固定姿势工作的钟表工、打字员等。此外，一些需要弯腰的劳动者如果平时不注意体位和加强腰背肌锻炼，均有可能造成腰部的积累性损伤，形成腰肌劳损。

长期的腰痛，最终会导致脊柱稳定系统功能失调，脊柱变形加速，后期可能发展成为神经不可逆的严重卡压，导致不能忍受的腰痛和下肢的放射痛，甚至影响到大小便功能和丧失一部分或全部行动能力。

带状疱疹后遗神经痛表现多样，但多为自发痛或诱发痛，发作时常有针刺、刀割、烧灼、虫咬的感觉，轻微触碰、风吹、接触衣服或温度的微小变化都可能诱发疼痛，痛起来让人“生不如死”。如果积极治疗，大部分后遗神经痛会逐渐改善。但如果不予以重视，待带状疱疹的疼痛恶性循环累及和侵蚀脊髓背根神经节甚至脊髓背角，就可能遗留非常顽固而剧烈的神经痛。长期剧痛可导致抑郁、躁狂等精神心理疾病，使患者逐步进入“疼痛—自我紧张和生活能力丧失—疼痛加重”的恶性循环。

糖尿病性周围神经痛如果未引起足够重视，任其发展，后期神经病变就会进一步恶化，出现神经病理性疼痛。这意味着患者保护性感觉功能异常，一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失，甚至可能导致抑郁，严重影响患者的生活质量。

另外，糖尿病周围神经病变是糖尿病患者足部溃疡形成的主要危险因素之一，足部溃疡高危患者有可能导致坏疽甚至截肢。

疼痛科常用的方法包括：

包括非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、激素类药物、抗抑郁药物等。根据疼痛类型选择恰当类型的药物、给药方式或者联合用药，可以改善症状，消除炎症，调节情绪，从而帮助病人恢复自身机能，达到康复的目的。

慢性疼痛常常合并心理因素，进行认知疗法及心理疏导，可以客观认识疾病的发生、发展规律，产生合理的疗效预期，更好地配合治疗，往往能产生很好的辅助治疗作用。

包括热疗、冷敷、中频电疗、冲击波及手法按摩等。由于治疗没有侵袭性，安全性相对高，病人的接受度也高，很多早中期的慢性疼痛通过此种方法可治愈。

神经阻滞是疼痛医学中最常用的诊疗手段之一。专业医生将药物注射到患者病变或病变相关部位的神经周围，其中的局麻药可阻断伤害性刺激的神经传递，使神经处于半休眠状态，从而激活神经系统内部及其支配区域积极的自我调整和修复，再加上其中的一些神经营养药物和少量糖皮质激素的作用，可达到消除炎症，加速营养修复治疗的目的。该治疗具有微创、用药少等特点，可用最小的代价达到最大的疗效。

分为射频热凝和脉冲射频两种模式。

射频热凝：利用高频电流的持续输出，产生高温效应，破坏疼痛传导通路，达到治疗效果，具有微创、快速镇痛等特点。适用于三叉神经痛、椎间盘源性腰痛或根性痛、顽固的软组织疼痛以及晚期癌症痛神经毁损。

脉冲射频：通过精准定位后，脉冲射频仪脉冲电流在病灶部位的电磁场作用，可激活脊髓抑制性神经传递减少疼痛信号的上传，调整中枢神经系统中疼痛介质的释放，使神经表面出现某些轻度变性改变，达到缓解疼痛的目的。适用于各种神经病理性疼痛的调控，其优势在于避免了损伤神经。

是一个配备灯光的管子，从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔内，在安全工作三角区内实施手术操作。在内窥镜直视下使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。该手术创伤小，皮肤上只有7毫米的微小切口，出血非常少， 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。

脊髓电刺激术、鞘内吗啡泵植入术属于疼痛科使用较多的介入治疗，通过体内植入技术，直接作用于脊髓和大脑，产生良好的局部和全身镇痛效果。

脊髓电刺激术多用于其他方法治疗无效、不能或不宜手术治疗的顽固性心绞痛、腰背痛、四肢痛、肢体缺血性疾病等。目前常用于急性、亚急性带状疱疹的早期干预，预防后遗痛的发生。鞘内吗啡泵植入术主要用于晚期癌痛或因为药物毒性或镇痛效果不满意，而无法耐受传统疼痛治疗的顽固性疼痛。

如果是轻度疼痛，可优先选择非药物疗法如热敷和冷敷等。虽然疼痛早期服用非甾体类抗炎药有助于缓解不适，但若服药时间超过2~3天，反而会延缓组织愈合。

服用非甾体类抗炎药会增加心脏病、胃肠出血和中风风险。人在服用止痛药的第一周内，这些风险就会激增，尤其是那些长期口服小剂量阿司匹林的患者。此外，2013年发布的一项报告显示，超过推荐剂量服用止痛药几天内，就会造成严重肝损伤，甚至死亡。因此，止痛药的最佳服用方法是，在尽可能短的时间里服用最低有效剂量。

研究表明，处于生育年龄的女性服用非甾体类抗炎药会显著抑制其排卵功能。2015年一项研究发现，服用萘普生仅10天后，就有75%的女性参与者出现排卵功能异常。非甾体类抗炎药会抑制前列腺素的释放，它在排卵过程中起关键作用。

在某种程度上，服用非甾体类抗炎药能鼓励有轻伤的人坚持锻炼，也有助减轻理疗患者的疼痛。但如果经常服药，或把它作为一种预防受伤的手段，则会加重原有损伤，因为疼痛是身体警示受伤的一种安全机制。从事耐力训练的运动员如果服药，需及时补充水分，否则可能损伤肾脏。

这是一个很常见的问题，临床发现有相当比例的成年抑郁症患者也会有慢性疼痛，他们需要服用非甾体类抗炎药来解决疼痛。2015年一项研究发现，同时服用非甾体类抗炎药和常见的抗抑郁药物会增加服药者脑出血的风险。因此，经常服药的抑郁症患者需要定期咨询医生。

急性疼痛是症状，会随着原发病的治愈而消失。但超过1个月的疼痛就属于慢性疼痛，慢性疼痛本身就是一种疾病。长期得不到有效止痛治疗的病人，容易出现因疼痛导致的病理性交感神经功能紊乱，并发展为难治性疼痛。

止痛药是有副作用，但在医生指导下合理应用，可以发挥有效的治疗作用，尽量减少其副作用，总体是利大于弊。坚持不吃止痛药或者镇痛不全的患者，慢性疼痛本身就会导致机体功能障碍及对精神心理产生不良影响，最终形成难治性的神经病理性疼痛，不利于疾病的治疗。

癌痛会影响患者的睡眠、身体代谢和机体免疫力，若不及时治疗，容易耽误病情，影响肿瘤的治疗。选择理想的止痛药并合理使用，90%以上疼痛患者可以达到无痛，这对于患者配合原发病肿瘤的治疗也至关重要。

这种观点是不对的。事实上，如果病人疼痛得不到有效控制，会导致病理性交感神经功能紊乱、免疫力下降，加速肿瘤的发展，同时出现疼痛耐受性下降，如此往复，恶性循环。

正常使用镇痛药物，耐药发生率较低。相反，疼痛发作时再用药，患者短期内大量使用镇痛药物会更容易引起耐药性。癌痛作为一种疾病，应及早使用镇痛药，将癌痛控制在萌芽状态，避免形成难治性疼痛。镇痛药使用越早，剂量越小，效果越好。

世界卫生组织把杜冷丁（哌替啶）列为癌症疼痛治疗不推荐使用药物。杜冷丁的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10，其代谢产物的清除半衰期长，完全排出机体大约需要13个小时，且具有潜在的神经毒性与肾毒性。

研究显示，长期使用杜冷丁止痛，患者容易成瘾，短时间“脉冲式大剂量”给药容易产生耐药性。尽可能使用平稳的给药方式，如缓释剂（缓释片/胶囊）；若无法口服给药，可考虑采用静脉泵给药或者硬膜外及鞘内给药。

文： 首都医科大学宣武医院疼痛科副主任医师 岳剑宁