朱建幸教授｜关于婴儿盐的摄入问题，讲一些道理
作者：朱建幸
上海交通大学医学院附属新华医院
《中华围产医学杂志》副总编
就此问题网络上有不同意见和对支持、不支持不同意见的赞批，很正常。不同意见的代表作也许大多数看到的分别为两篇。就这两篇代表作而言，其本意应该都是好的，缺点是似乎与人为善不足，缺乏争议和商榷的态度。为什么呢？因为本质是缺乏证据，一项所谓“指南”和“做法”的前提，双方都可能存在对与错。普及医学常识应该和学术交流一样，交流和展示观点并提出有益意见是主要目的，类似戴帽子和无端批驳以及武断推论，试图打击对方甚至击倒对方或他方的说法和做法，不应成为学者的文风，也不应该继续。
一、有没有证据？
说没有恐怕不是事实，因为专家意见、教科书描述也是证据，但是级别不高而且很可能是错误的（按照牛津循证医学中心的证据分类为最低级别，所谓末流证据）。那有没有高级别证据或像有些专家提出的开展并作出呢？没有。真正的高级别证据只能做RCT，也就是大样本随机对照临床试验，做这个比较难。为了一个简单的、可能为一个其可信边缘和范围很大的结果就去拿很多婴儿做试验，而且其终点可能是加盐或不加盐一定时间后的血清钠水平，很可能还有神经发育结果的次要终点，则抽取参加试验婴儿的血液难以避免，还要家长每天记食谱并且要准确等等，所以很难实施。
其他证据有没有？儿科医师特别是新生儿、遗传代谢专业医师应该都熟悉CAH（先天性肾上腺皮质增生症），其中失盐型的重要特征之一是临床和血清的严重低钠水平及其表现。这个说明什么？制定和主张不加盐的证据或论据之一是：新生儿肾脏发育不完全，肾小管短浓缩稀释能力差。但是我们从生化和肾脏调节水和电解质的原理知道，钠基本是按照浓度梯度完成交换，至于肾小管对肾小球已滤过的所有超滤的低分子物质，包括糖和所有电解质，只存在重吸收的问题。这也是按照浓度梯度的原理进行的。也就是说，超滤的肾小管内钠水平略高（比如说辅食加了盐），一般不存在重吸收的可能，只是新生儿在排出多余钠时相对所需水分多一些，这就是浓缩功能不够。因此一般不会产生血清钠水平增高的问题。当然讲的复杂一些还有肾小管细胞内外的钠-钾、钠-氢交换过程，也会在特别情况下平衡钠的血清水平。为什么提及CAH这个病呢？说明在CAH时盐皮质激素缺乏排出的钠过多，导致储钠困难。我们不妨基于逻辑反过来思考，所谓新生儿肾脏发育不完全，肾小管短浓缩稀释能力差的论据对排泄有时可能存在过多的钠会不会产生不能有效排出的问题？一般情况下应该不会。这是生化常识（rational and common sense, 和专家意见共同成为末流或低级证据）。因此，新生儿尽管肾脏发育不完全，但没有任何证据显示排出略多的钠会有问题以至产生肾负荷过高的临床有意义征象。
二、口味和限制口味重要吗？
指南对不加盐的主要论据是“口味”或“培养口味”，但主张者又不反对1岁之后加盐这个口味问题了。请注意，他们主张的这6个月时间之差的口味限制对终生（缓一下，就说1岁以后吧）对健康和发育是否产生影响？没有证据。即使主张不加盐者说的婴儿味觉很敏感，这个有可能，不过只是个别测试比如厌酸、厌苦、喜甜、喜香等的结果而已，这是人类作为杂食类的天性，即到目前为止我们作为人类进化几乎没有更多出现所致。诚然，味觉的发育有诱导的作用，但是和人类的杂食本性，以及想象中几个月可能的作用相比是微乎其微的。因此喜欢有味道食品仅仅通过限制这6个月的过程可能被剥夺吗？重要的是，这个限制味道对整个发育和长期健康重要吗？如果重要，那么其他口味包括奶、蛋类、鱼类、肉类和水果等等有没有影响呢？更不可想象1岁内经常吃了肉的婴儿长大以后就是食肉类了吧。
三、指南和推荐对不对？
指南英语叫做guideline, 这里line很重要即“线”，线就是平直的。“指南”中文指的是“南”，是方向。科学地理解，好的指南是基于证据或强的证据，即是根据普遍和大样本数据的结论做的并产生的一种原则做法。所以就目前各位引用的指南、摄入标准应该只能说基本对的而已。即使推荐1岁内不加盐恐怕也没有错，主要是基于国外和国际组织的说法。如果按照人类仅为一个基因组的生物学机制，恐怕在缺乏中国人自己数据的情况下不得已而为之比较合适，否则怎么谈得上和国际接轨？尽管有一定自欺欺人之嫌。
另外，既然是“线”和“方向”，就是一般情况下应该这样，有些情况下不一定这样，这个就像美国的学者和医师所说的那样“you don’t always have to follow the guideline……”, 因为就如我们大家都认可每个婴儿个体是“高度个体化”的 (一代表作原话)，就是差异做法、差异行为、差异结果。具体讲这个喂养问题，喂养首先是生活不是科学，只需想象和观察一个现象，推荐的摄入总是需要那么严格执行也真的会一定达到所谓推荐的摄入结果吗，婴儿多吃哪怕一口或给你吐出哪怕一口，和你那个什么mg至少差一点吧？所以，指南和推荐在制作和产生的当时或一段时期内肯定是对的，当然我们看到不少指南和推荐会被修改到推翻原有做法的地步，就知道其存在时间和证据的局限性，这不奇怪。就像自然和社会的发展基础就是变动一样。
四、两篇代表作有道理吗？
两篇代表作的作者都不认识，也不熟悉。第一篇作者从临床现象触发质疑辅食不加盐可能带来对自主肌运动不良和可能的发育相关问题，并且计算一般9个月婴儿钠摄入不足的问题。计算基于一般辅食添加的种类具有一定的普遍性。计算应用的钠数据以9个月所推测的数据也不为过。可贵的是这种科学态度及首先提出所观察到的一种现象（许多临床医师也观察到），至于没有神经系统的阳性发现不等于不可能存在，包括血清钠水平是否持续或间歇低下以至于影响肌小节和肌浆池内离子平衡，进一步影响肌运动？所以没有人被”打脸”。要求从描述的临床观察的现象到发现病例证据，可能是ta能够完成也许可能需要更多人完成。应该要有忍耐和容忍才是正确态度。感谢中山大学一院儿科医师提出问题。
另外一篇也有道理，特别是基于严格的推荐值的定义所作出的界定以及对1岁内辅食不加盐的展开阐述，捍卫了当前指南的正确性，并且指出了前一篇代表作的不严谨性，值得嘉奖。
最可贵之处是ta们使我们思考这个问题，思考指南，思考指南和我们临床实践怎么和谐，思考指南通过我们对普通人、普通家庭甚至后代健康、生活习惯的影响。
感谢两位作者！
五、可能的结论到底是什么？
极端最容易产生愤怒和无端推理甚至武断。既然指南对的，两篇代表作没有错，怎么办？我们是否可以转换一下思路和说法，将“加盐”和“不加盐”转换为“加一点”和“一点不加”如何？那么这种转换有没有标准呢？那就是基于最小风险（minimal risk）的更佳做法（better clinical practice）。也就是说1岁内添加辅食时应该根据个体和家庭的饮食传统和习惯作出适当具体指导。从最小风险的角度应该是适当“加一点”优于“一点不加”。这个结论可靠吗？可能是对的，对于大多数婴儿应该是安全的，并且应该对于避免产生可能的相关肌运动发育不良更好。也可能不对，因为没有高强度级别的证据支持。
结尾时其实还有一句话：世界各民族几千年的生活习惯从小没有根据这个不加盐指南过来的历史可能也值得成为证据。
以上仅供参考。
注：本文纯属专家个人观点，不代表杂志和编辑部的任何意见。
往期回顾
1、胎儿医学｜微波消融技术在复杂性单绒毛膜双胎选择性减胎术中的应用
期刊订阅
1、微信商城
长按识别上方二维码即可进入微信商城，订阅《中华围产医学杂志》。
2、邮购
订购邮箱：zhonghuaweichan@163.com
3、网上订阅
登录 “中华医学网” 在线订阅最新期刊
网址：http://medline.org.cn/mall/show.do?commodityId=29
4、邮局订阅
您也可以到当地邮局订阅《中华围产医学杂志》，邮发代号：82-887。