【必看】大病保险到底"保"什么？这些改变与你息息相关

　　年底年初，正是大家医保报销的时候，有一项新的保险和你我都有关，这就是“大病保险”。这大病保险到底是“保”什么呢？和咱们老百姓的基本医保，又是什么关系呢？

　　两年前，滕丽丽辞去了护士工作，应聘到保险公司做服务专员。可丽丽工作的地方，不在保险公司，而是南京市这家三甲医院，像她这样的驻院保险专员，在南京算是个新职业。

　　丽丽的日常工作，就是帮农村来看病的患者，预订住院床位、办理住院手续、出院的时候再帮患者把医保报销手续办完。上午是丽丽最忙的时候，每天差不多都要接待5、6位患者。

　　滕丽丽正在接待，刚从南京浦口区赶来做手术的患者家属办理住院手续，患者家属告诉我们，他们从老家徐州农村到南京看病，人生路不熟，好多地方都找不到。但自从有了向滕丽丽这样的新农合服务专员，他们来大城市看病就想到家一样，从患者住院、到病房，从出院，到医疗费结算，一条龙的全程服务，大大便捷了农村患者来看病。

　　新农合参保之后，村民们需要到城里来看的，基本都是大病。看病路不熟，手续办不明白，单据看不懂，是村民们最头疼的事儿。而这些有针对性的服务，全都是因为“新农合大病医疗保险”的出现而设立的。

　　在南京鼓楼医院的出入院结算中心，我们看到，前来办理出院结算的患者家属，手里拿着医保报销后，医院退给她的医疗费。

　　这位患者，家在南京市，两周前做了肿瘤手术。手术费11万元，新农合报销5.6万元，其余的5.4万元，原本都需要个人来付，但因为上了大病保险，这部分费用按相关规定可以再报销8000元，实际上个人最后承担的医疗费只有4.6万元。

　　南京市的大病保险机制，是按户口所在区来执行的。因为各个区财政状况不同，大病保险的数额也不相同。

　　这位患者所在的浦口区，2015年新农合筹资平均每个人是830元，个人缴纳 210元，财政给补助620元，这其中，政府拿出47元，通过招标的方式，向商业保险公司采购 “新农合大病保险”。也就是说，个人只需要缴纳210块钱，就能享受到新农合加大病的双重医疗保险了。

　　滕丽丽他们，就是保险公司中标后，第一批派出的服务专员。

　　滕丽丽是中国人寿保险驻院服务专员，她告诉我们，自己每天早晨特别的忙，很多患者家属在这个时间来找她办理出院、入院手续，出院手续就在结算中心办理，住院的患者，她还要带路送到病房，与护士台的办理好患者病情的交接工作。

　　大学毕业，就被分在南京一家公立医院做护士的滕丽丽，由于护士三班倒上夜班，没法照顾家里的老人和小孩，所以，才应聘人寿保险驻院服务专员，虽然每天都是忙忙碌碌，但还没有医院熬夜那么辛苦。

　　在江苏，以前无论城乡居民，医保基本统筹当中是没有单独的“大病”这一项的，无论多严重的病，住院患者实际报销比例都不超过50%。一些比较困难的家庭，往往会因为家人得了大病而一夜返贫。现在，新增加的大病保险，就是国家希望，能把这个保障上限，再往上拉一些，解决困难群众的实际问题。

　　江苏省卫生和计划生育委员会主任王咏红认为，大病保险解决的就是新农合患者有钱看大病，而这个钱来自于保险基金，就是政府从医保基金中拿出一定比例的资金，投保大病医疗保险。这同时，还要解决一个就是方便看病的问题，就是百姓一旦确定为大病的患者。江苏南京从2015年开始尝试，在6家公立医院医院实行医院、挂号、看病，结算，一条龙的全程服务。人寿保险公司在这6家医院都驻点，有专人来陪同患者，来为农村患者服务。这样就使患者能够在看病过程当中，更放心，更满意。

　　虽然大病保险的报销额度眼下各地城乡都不太一样，但原则上，都是对超出基本统筹上限的部分，再按一定比例给予报销。

　　对新参与进来的商业保险公司来说，一项重要的工作，就是帮患者查验单据。

　　人寿保险驻院服务专员章燕红，在病床前向患者核对，最近药品使用情况，周大爷这次住院从2015年11月23号到12月3号，医疗费用总计12900元，其中，11月30号这一天有一项是自费项目，医生建议周大爷使用安置中心置管，但这个费用比较高，而且是1500多元自费耗材。

　　来自苏北农村的周天江，已经做完了肿瘤手术，现在每隔一段时间就要来医院化疗，他最熟悉的不是医生、护士，而是保险专员章燕红。

　　章燕红指着手里拿着的周大爷医疗费用清单说，周天江上次住院的手术花了76000元，新农合给报33200元，最后符合大病保险补偿的医疗费用2万元，2万元减去大病医保起征点8000元，剩下12000元可以继续报销50%，再可以报销6000元，周天江总共医疗费用报销是39400元，个人医疗负担36600元，大病医疗报销比例超过50%。

　　客户的帐，章燕红门清儿。如果没有大病保险，老周光手术就得自己多掏6000元。对年收入才3万元的老周来说，这不是个小数目，更别说化疗了。

　　章燕红原来是这家医院心内科的护士长，退休后被保险公司聘用。保险公司看中的，就是她比别人都更熟悉这家医院的医疗流程，请她来监督各项收费是否合理，最合适不过了。

　　章燕红提醒说说：大病患者，特别是农村的大病患者，病情比较重的患者，经常会碰到自费项目的选择，因此，新农合范围的医疗费用会超出这个范围，就会牵涉到新农合医保报销。

　　基本医保报销的，都是在药品目录、耗材目录、病种目录之内的医疗费用，而超过这“三个目录”以外的费用，就得患者自己负担了。尤其是用了进口新药、新器械、新耗材，医疗费用就会直线上升。章燕红要做的，就是及时提醒向老周这样并不富裕的农村患者，哪些能报，哪些不能报，别花冤枉钱。

　　多了保险专员这么双眼睛，医院能乐意吗？在住院结算大厅，我们遇见了副院长卢斌。保险公司的人正在和他商量，能不能在住院大厅给新农合的患者，弄个VIP休息区。

　　无论是保险公司，还是医院，看起来都没把对方当外人。

　　在卢斌眼里，保险公司提供的这些服务，还有保险专员，来得太及时了。医院现在眼下最大的问题就是人手不足，就诊前的引导、问询，以前医院得专门设立5人的岗位，现在3名护士已经解放了出来。

　　东南大学附属中大医院副院长卢斌看来，商业保险引入以后，服务了部分来医院就诊患者，特别是将医疗服务前置，农村患者刚进医院，服务专员协助办理入院、帮助患者选择专科医生，大大便捷了患者就医环境。同时，商业保险对患者承保的类别和相关政策解读，通过新农合服务台的设立，聘用专业人员的就诊指导，在医和患之间搭起了桥梁。

　　中国人寿保险江苏省分公司负责人俞德本坦言，医院与保险公司合作的前期是遇到一点困难，大家不理解，但经过一年的磨合，现在双方合作很愉快，医院切身体会到保险公司引入过来，有利于医院的诊疗工作顺利开展。

　　最近三年，来这家医院看病的农村大病患者，每年都要增加2000多人。服务稍有疏漏，医疗费用稍微解释不清，都很容易增加医患矛盾。

　　现在，患者是医院、保险公司的共同服务对象，大家一起来做服务，成本和效益都能优化。

　　中国人寿保险江苏省分公司负责人俞德本解释说：商业保险公司在患者医疗费用的成本控制，在医疗方案的审核方面，有多年的专业经验。商业保险公司参与整个大病医疗保险的环境中，将会有利于商业保险公司，运用商业的医疗费成本控制手段，更好地控制，承保的大病医疗保险基金风险，降低基金的不断的赔付。

　　眼前的状况，看起来是患者、医院、保险公司三方都受益，但国家希望实现的，让百姓得了大病有钱看，不会因病返贫的效果，真的实现了吗？我们决定寻找当地最早一批参加大病保险的农户，进行调查。

　　江苏省是全国最早尝试大病保险的省份，早在2011年就开始了试点，太仓市农民顾莉芬2011年刚刚参保，就因头颅受伤，一次性获得了保险公司近8万元的大病保险赔付金，原本准备进行二次手术的她现在的日子过得怎么样呢？

　　在太仓的凤中村，我们找到了顾莉芬家。两层楼的小院，与邻居家相比并没有多大区别，只是别人家装的是铝合金窗户，而顾莉芬家还是木门窗。

　　顾莉芬丈夫的王建刚回忆说：当时我们拿到了8万元的大病医疗保险的赔付金，才能做第二次、第三次的手术。要不然顾莉芬的第二次手术就交不起手术费，手术只能放弃，今天她也不可能站起来。

　　五年前，顾莉芬做完第一次手术，当时手术费总共33万元，医保政策报销21万，剩下的12万，如果全自己出，就得借钱了。

　　当时，已经准备放弃二次手术的一家人，听说政府给上了个大病保险，能再给报8万块，感觉就像天上掉下了救命钱。这多出来的8万元，让顾莉芬的实际报销比例从63%上升到了88%。

　　王建刚每天都要下地干农活，天气好的时候，他会推着妻子在院子里晒晒太阳。日子虽然过得拮据，但比上不足比下有余，大儿子去年职高毕业应聘到一家合资企业上班，家里以后的收入肯定更好些了。

　　朱卫，是这家人的老朋友了，当年的保险报销就是她给办的。现在，每年年底朱卫都会来。

　　中国人保健康太仓市大病保险联合办公室负责人朱卫告诉我们，由于他们这家是第一例大病保险赔付家庭，她自己每年都会来他们家看看，经过三次手术后顾莉芬病情好转，2013年就没有在享受大病保险，当年的医疗费用支出几千元。2014年以后，她出院，门诊的医疗费用只有600多元，2015年的医疗费400多元。

　　凤中村总共4000多口人，2015年有35人享受到了大病保险，其中，26人是肿瘤患者。而这些患者的人均年收入，2015年都在2万5千元左右，没有一个因为得了大病而返贫。

　　大病保险在江苏试点的这几年啊，其实特别有意思。这个保障推出来以后，老百姓大病敢看了，手术敢做了，但接下来的问题就是看病人多了，手术多了，医院、医生面临的责任风险大幅增加。到底该怎么办呢？在解这个“扣”的过程中啊，一个推了十年都推不动的改革终于破冰了。究竟是什么改革呢？

　　邹标，做了5年的保险经纪人，以前他的工作是帮助顾客购买保险，但现在，主要是在医院做调解员。

　　今天，邹标约的是患者家属倪慧萍。两个月前倪惠萍的丈夫突发急症，但心电图检查当中的异常医生没有正确判断出来，将心血管病误判成胃病进行治疗。误诊，导致病人一度出现生命危险，当时送到另外一家医院进行抢救，抢救费就花了十几万元。

　　医院医患沟通办公室里，医院负责人向患者家属道歉的同时，将25000元的补偿金交给了患者家属倪惠萍。

　　这次赔付是经过医疗调解委员会，和患者家属、以及医院经过三次调解达成的协议，医院已经将患者多花的抢救费、医疗费，给予了补偿。

　　患者家属倪惠萍回忆说：当天下午患者做心电图的时候，其实，心电图就已经显示出现问题了。但是医生可能没有好好的看，并诊断为胃病。建议做个胃镜，当时做胃镜的时候真的挺吓人。自己不是缺钱跟医院吵架，而是自己想要一个公平的说法；让这种事情不要再发生第二次，其实，发生医疗过失，谁都不能接受。

　　人命关天，要是以往，发生像这样的医疗事故，医院里很可能早就打成一团了。但是，发生抢救险情的那天，邹标接到医院电话，三十分钟就赶到了现场。

　　倪惠萍愤怒地说，自己当时找到医院，看到那个医生肯定要揍他，肯定要打架的。后来医院也做了我的工作，慢慢的我心情就平静下来。后来我想，也是慢慢跟他谈吧。

　　江泰保险经纪公司启东业务部保险经纪人邹标回忆说：当初患者来的时候，她怒气冲冲，提出这个问题今天，必须给个交代，没有20万元肯定不行。患者本来是心脏病，医生把患者当成胃病来治疗，而且耽误了患者的最佳治疗时间，最终导致患者要抢救，要转院至上海医院。在转院过程中，医生说随时可能发生意外，在上海抢救治疗中，共花费了十多万元，本来可以在县里医院，花两、三万元就可以治愈的病，现在导致了一个医药费的增加，患者家属收到惊吓。

　　邹标是保险经经纪公司的人，为什么会参与医患矛盾的解决呢？这还要从江苏省在医疗系统建立的一项制度说起，就是“医疗责任保险制度”。

　　这项制度简单点说，就是政府组织医疗调解委员会，通过购买服务，由保险经纪公司负责为各家医院设计不同保费、不同条款的医疗责任保险，并通过招投标确定承保医责险的保险公司。一旦医生在诊疗过程中，出现医疗事故和过失给患者造成伤害，需要承担的民事损害赔偿责任，就由保险公司来赔偿。因为和各方利益都没有冲突，所以保险经纪调解员，起着重要的作用。

　　邹标无奈地说：我们是医院的保险经纪人，这是我们经纪人所做的本职工作，我们要协助医院购买保险，还要协助医院去理赔。保险公司是我们的承保供应商，是我们的合作伙伴，我们只有跟保险公司合作好，我们的保险经纪人25%的佣金才能拿到，患者是我们服务的主体，医患纠纷主要就是解决患者诉求，让他获得合理、公平的赔付。

　　启东市中医医院医患沟通办公室主任何健忠感慨地说：以往医院是自己来调解医患矛盾，不但调解麻烦费事，而且，医院还要抽出更多的医务人员来做医患纠纷的解调工作，要与患者讨价还价。更为麻烦的医患双方直接对立面，患者家属们更容易激动，不可避免矛盾冲突，造成医院不能正常看病，医生不能上班。

　　事实上，早在十年前，国家就一直在推进医疗责任保险制度的改革。但一直推不太动的原因，一是医院责任事故的出现率没那么高，二是医疗责任保险机制还不太完善。

　　何健忠说：以前医疗责任险，只是单一给医院的医生投保医疗责任保险，承保的保险公司也只是支付赔偿金，保险公司不负责医患之间矛盾的调解，从2014年开始，启东市再次启动医疗责任保险工作，并成立了医患纠纷调解委员会，医患调解有保险经纪人承担。

　　现在执行的医疗责任险新规定，最大的不同，就是建立了一个通过政府向保险经纪公司购买服务的“人民调解”环节。

　　启东市医疗调解委员会，就设在启东市人民信访大楼的4层。朱志强，全程参与了这个机制建立的全过程。原来制度设计当中的最大问题，就是保险公司和医院有直接利益关系，保险公司无法承担调解的功能。

　　江苏省启东市政法委书记朱志强回忆说：当初在引进这个机制的时候，特别是大家听说要引进保险经纪机构参与，给大家的第一反应，就是保险经纪机构来拿提成，来拿佣金，保险经纪机构的引进，就好像引入了皮包公司的感觉。但是我觉得。在这个事情上，其实作为政府官员来讲，对政府执政的能力就提出了要求，关键是这种创新政府能不能看得准。

　　2014年，是启东市再次启动医责险改革的关键年。医责险赔付数额大，怎么让商业保险公司愿意参与？启东市的办法是，组织4家保险公司，成立“医责险共保体”，共同承担承保后的风险。同时成立医责险调解委员会，引入民营保险经纪公司作为第四方来经办。保险经纪人在中间，形成医院、保险公司、患者的各方利益相平衡的格局。因为是政府购买服务，经纪人也必须按一整套流程，对政府负责。

　　朱志强解释说：保险经纪机构的佣金，它就是作为利润也好、其它也好，它可以拿走。但事实上，并不是如此，我们在制度上进行规定，保险经纪机构佣金要对医调力量和医调方面的投入，没有一定的投入，没有一定的资金保障，医疗调解工作就不能良性循环下去。

　　送走了倪慧萍，邹标的工作并没有结束，他还得立刻帮医院把补偿给患者的赔付金手续，送到保险公司的服务大厅，尽快完成给医院的理赔。

　　从不愿意投保，到主动购买保险，医院最大的动力，除了保险制度的完善，还有“大病保险”四年来的推行。手术量大幅增加，医生护士们的工作压力，精神压力，一下子就变大了。由于患者个体差异，同样的医疗方案在不同的患者身上，可能就有不同的诊疗结果，很多专业知识，一时半会儿很难给病患家属，特别是乡村来的百姓讲清楚，面对患者和亲属的不理解，甚至是过激行为，医护人员也感到特别无助、委屈。

　　2015年，江苏省全省的公立医院的医疗责任保险参保率达到96%，投保额近2亿元，赔付额大约1.2亿元。不仅是江苏，按照国家卫计委的要求，2015年底前，全国三级公立医院都要做到投保医疗责任保险。二级公立医院参保率要达到90%以上。

　　值个夜班，对其它行业可能普普通通，但对于医院住院病房，夜班却恰恰是护士长们最不放心的。护士长今天就特意把小刘叫到一旁反复叮嘱。

　　护士长： 今天25床老太，今天是心率失常，已经出现了两次，我感觉她家里人有点情绪，所以，你多关照一点，仔细一点。

　　护士：不会吧，我夜班，又会出现这样的事情，我也不想，上一次我上夜班有一个病人就找麻烦。

　　护士长：不着急，反正你是刚从外科过来，有点紧张，我们这边心内科是司空见惯，天天都会发生这样事情的，

　　心内科护士刘海彬抱怨说：我今天上夜班，护士长跟我说25床，患者病情比较重，下午已经发生两次病情变化了，家属也不是太能理解。我担心的是，如果晚上再病情变化，我觉得就有麻烦了。你看我们心内科，现在看好像没什么事，风平浪静的，但心内科的患者病情相对来说比较特殊，病情变化随时可能发生，有很多家属，能理解的话就行，但碰到患者家属不能理解，患者就会说，我好好的来医院看病，怎么会这个样子。现在，我听说，手术医生好像是有医疗责任保险，我不知道对护理人员，有没有这方面的保险。如果有的话，我觉得，能让我们上班更安心。

　　陈岚，在心内科做了12年的护士长，每天晚上交接班，她都要不厌其烦地提醒护士，以防病区内出现医患矛盾。临近年底，就更要小心，弄不好全年的奖金就泡汤了。

　　心内科护士长陈岚解释说，我刚刚提醒她，多巡视几次，小刘就有点紧张了。目前这还不算事，真的有事情的话，那就是大事情。

　　为了避免夜间输液、换药出现可能出现的人为差错，医院甚至斥资500万元，安装了这套“移动护理系统”，实时监控。医院能想到的办法全都用上了，但意外还是很难避免。

　　心内科护士长陈岚回忆说：我们科前两天有一个老太太，上午说好要出院了，结果晚上突然就没了。家属肯定不干了，千方百计找医院的茬、纠纷搞了多次。每个科室不管怎么样，出了医患纠纷，大家都不得安宁，医生也不得安宁，护士也不得安宁，都有责任。

　　心内科病区是医院的重点护理区，66张病床，配备了18名护士，每天值夜班的医护人员有6人，人手不足，凌晨又最容易发生心脏疾病，夜班护士每天都是绷紧了神经。

　　除了夜班护士，医院里的医生，特别要上手术台的医生们，更是高度紧张。

　　脑科中心的车彦军主任，6年前从河南来到靖江这家三级医院，每次走上手术台，车彦军都多少会有一种担心，他担心的不是自己的医术，而是一旦出现意外，自己的职业生涯就算是结束了。

　　脑科中心主任医师车彦军说：自己原来有一个同事，做了一个手术，结果造成医疗纠纷，因为，医疗纠纷最后赔偿还是比较多的，并且个人承担的还是比较多。医生实际上也很冤，一气之下离开了医院。所以说这件事情对我触动也很大。

　　医生不是完人，按照国际惯例的测算，医生潜在医疗误诊率、事故率的风险不小于15%。

　　车彦军他们医院，每年治愈出院的患者约4万多人，其中近40%都接受了手术治疗，16000多台手术相，当于每天医院要做大小手术近45台，这其中，医生们要承担的风险有多大，患者们是很难体会到的。

　　脑科中心主任医师车彦军说：我们脑外科，风险是很大，手术后很多人会出现一些要么死亡，要么出现一些后遗症，或者是一些并发症。那些达不到病人家属希望值，就可能引起纠纷。我们在这方面，可以说是如履薄冰，出现了纠纷，不光身心上受到了煎熬，并且在经济上，现在的赔偿，赔偿额还是很大的。赔偿以后，个人要承担一部分，即使个人承担这一部分是赔偿额的小部分，但是对于一个人来讲，还是承担不起的。

　　吕剑在这家县医院的普外科工作了16年，称得上是外科“第一把刀”，每天2、3台手术，对他来说是常态，手术做多了，医术更高了，但他的胆子却越来越小。

　　普外科副主任医师吕剑说：医疗手术，一方面是给患者自己，或者是给患者家属带来风险。另外一方面，医生也是承担职业风险。手术一旦发生并发性的病人，患者家属就会理解为医疗方面导致的，这样就很容易引发医患纠纷。我个人理解就是，开车也有风险，风险在于路上一路通畅，没有碰擦，没有事故。如果车辆在行驶过程中发现车祸。就有交强险，有的车主还买了补充商业险。

　　启东市的全新医疗责任险制度，已经执行了一年多，2015年参保的医疗机构将近300家，医责险投保总额485万元。

　　这一年多来，虽然医疗调解委员接到的纠纷有69起，比上一年增加了18%，但调解成功率达到了96%，实际赔偿180多万元，履约赔付率达到了100%。

　　江苏省启东市政法委书记朱志强说：从我们的医患纠纷解决来看，以前老百姓不满意，觉得医患纠纷对他来讲，是政府有作为，但是没有达到他的要求。也就是说，群众要求推动我要去探索，不然的话，实事求是讲，也对不起人民公仆这个称呼。

　　更多精彩，敬请关注1月16日CCTV2《中国财经报道》21:55，播出医改新药方系列报道之《大病保险“保”什么？》

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来源：央视财经（ID：cctvyscj）记者：李敏

本文编辑：李天路

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