择期手术后患者死亡，医院被判52万余元……过错怪于手术方案不合理？丨医眼看法

择期手术总会让家属认为风险不大，一旦出现不良结局就会让人难以接受。

诉讼一触即发，鉴定出的过错比例也会相对较高。

案件回顾

患者女性，51岁，因体检发现右肾结石，遂到所在地某二甲综合性医院就诊，次日被收入病房住院治疗。

入院当天，在全麻下行经皮肾镜钬激光碎石术，术后发生脓毒血症、感染性休克等，经过12天的抢救治疗，最终死亡。

家属认为，医方对患者的病情没有合理诊断和处置，导致病情逐渐加重，延误救治时机，造成患者死亡。后患方向区医学会申请医疗事故技术鉴定，最终鉴定结论为：

“根据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例第二条、第三十三条等本案例不构成医疗事故，但院方在手术时机选择上欠妥。”

患方对鉴定结论不认可，于是诉至法院，要求赔偿各项费用近140万元。

案件鉴定

法院委托司法鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定意见书对诊疗行为进行了评价：

1.6月30日，患者因外院泌尿CT示：右侧肾盂结石伴右肾及输尿管积水、腰痛不缓解入医方诊治，入院查生命体征正常，无其他明显阳性体征，医方诊断：右肾结石。医方给予完善检查，拟择期手术治疗。

当日患者尿常规回报：白细胞4024.2/uL，红细胞计数246.7/uL，细菌计数88172.2/uL。经知情告知后于7月1日在全麻下行经皮肾输尿管镜下激光碎石取石术，术中见肾盂结石约3*3cm，钬激光碎石，并将结石从穿刺通道取出，输尿管内置入F6号双J管，留置F14肾造瘘管，尿道保留F16号双腔尿管。

患者肾盂结石诊断明确，有手术治疗指征；但是患者存在严重的泌尿系感染，医方未进行尿细菌培养及给予抗感染治疗；手术时机选择不当；手术方式告知不够充分；医方存在过错。

2.患者术后返回病房半小时即出现寒战、心率快、呼吸急促症状，医方给予吸氧、左氧氟沙星及头孢他啶抗炎治疗。

复查血常规：白细胞1.27×10^9/L、中性粒细胞49.5%、淋巴细胞比率49.8%，查动脉血气提示代谢性酸中毒，医方考虑尿脓毒血症、感染中毒性休克，于17：20转往ICU继续救治。

患者持续高热、血压下降、凝血功能障碍、乳酸持续升高、低钾等，医方给予纠酸、美罗培南联万古霉素抗感染、升压药维持循环、输血、补液、补钾等治疗，患者病情无明显好转。

术后第1天患者喘憋加重，血压给氧合下降，心脏、肝脏、肾脏功能异常，医方给予调整利奈唑胺及加用氢化可的松，持续床旁血滤、西地兰强心、上调血管活性药物剂量等，经过上述治疗效果不佳。

术后第2天，医方给予气管插管呼吸机辅助通气、镇静、镇痛等治疗。而后患者一直处于昏迷状态，持续大剂量血管活性药物血压仍难以维持，感染指标明显加重，多脏器衰竭。医方充分向家属交代病情，家属放弃所有治疗，患者死亡。

死亡诊断：泌尿系感染、右肾结石、脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血、低蛋白血症、应激性溃疡伴出血、肝性脑病、缺氧缺血性脑病、肺部感染等。医方针对感染性休克早期补液量不足，存在过错。

3.医疗行为与患者损害后果的因果关系分析：

患者因“右肾结石”入医方行“皮下输尿管镜下钬激光碎石取石术”，经皮肾镜取石术是指在B超引导或X线透视监控下，通过经皮肾穿刺造瘘所建立的通道，在肾镜直视下借助取石或碎石器械达到去除结石、解除梗阻的一种微创技术。

适应证包括：

所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、直径≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石；ESWL难以粉碎及治疗失败的结石。

禁忌证包括：

（1）未纠正的全身出血性疾病；

（2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者；

（3）未控制糖尿病和高血压者；

（4）盆腔游走肾和重度肾下垂者；

（5）脊柱严重后凸和侧弯畸形、及肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证；

（6）服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药1-2周，复查凝血功能正常才可以进行手术，术前必须进行一般生化检查及测出凝血时间及尿细菌培养，术前给予抗生素治疗或预防感染。

脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。

患者“右肾盂结石伴肾积水”诊断明确；结石较大，可以行经皮造瘘手术治疗；患者术前尿常规提示存在泌尿系感染，医方未行细菌培养及抗感染治疗，而直接行经皮造瘘及碎石取石术，增加术后并发感染的风险。加之医方早期补液量不够，对抗休克不力。医方存在过错，与患者的损害后果有一定的因果关系。

本案，患者右肾结石、伴肾积水需要手术治疗，因存在泌尿系感染，术后即发生脓毒血症及感染性休克；医方给予联合应用高级别抗菌素及全身支持治疗，病情不能控制；其自身存在一定的不利因素。

鉴定意见：医方在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属同等至主要原因。

对于鉴定中心的鉴定意见，医方提出异议，针对异议鉴定专家给予答复：

1.患者术前尿常规白细胞4024.2/ul(参考区间0-30)，高倍镜下724（参考区间0-5），细菌计数88172.2/ul(参考区间0-30000)，尿蛋白1+，亚硝酸盐+，结合术后返回病房半小时即出现脓毒血症感染性、休克，患者是存在严重泌尿系感染。

2.患者合并感染，考虑先行经皮肾穿刺造瘘，充分引流，同时根据脓液的细菌培养应用敏感抗生素，待感染控制后再处理结石。医方选择直接行经皮输尿管镜下钬激光碎石取石术是会增加感染的风险。

3.7月1日17:21病程记录载：血常规危急值回报白细胞1.27×10^9/L……主任查看患者后指示：患者术前尿常规提示泌尿系感染，现血白细胞偏低、心率增快，考虑尿源性脓毒血症、感染中毒性休克可能性大，开放双上肢静脉通路，快速补液。但是查阅护理记录单补液量：17:00 0.9%NS 200ml，20:00 0.9%NS 200ml，21:00林格500ml……显然是不足的，在完成复苏以后再考虑下一步的补液，根据病情（心衰）调整。

4.本鉴定意见书已经充分考虑了患者自身的因素，给予医方同等至主要责任是客观公正的。

最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担65%的赔偿责任，赔偿患方各项损失52万余元，并承担大部分的诉讼费用3万余元。

手术方案选择不合理，医方需要负责吗？

对于输尿管结石何时做何种手术，可能见仁见智，依靠医生对各种治疗方案适应证的体会、个人的经验以及对患者病情的评估。有的时候，可能多种治疗方案都能够适用，可以供患者选择，特别是择期手术。

为什么会有多种治疗方案？就是因为每种方案都各自有优势和劣势，单纯从理论上不好权衡利弊，因此需要告知，让患者知情同意。在同意治疗方案的同时，了解到治疗方案的风险，并愿意承担风险。提醒注意，这部分内容要写在知情同意书上。

医方作为专业人士，给患者提供的治疗方案需要是经过评估、判断、权衡利弊的。治疗方案一定是最能为患者带来获益的，手术要有手术适应证且无手术禁忌证，术式的选择应是风险最小、效果最好、预后预期最佳的手术方式。否则，即使是患者知情同意，医方依旧需要对不合理的诊疗方案负责。

患方签署了知情同意书，只能够表明医方告知的内容，患方已经知道。但是，内容的正确性、合理性并不能由于患方签字而被认可，鉴定过程中专家不会因为患方同意方案而为医方免责。

另外，本案医方曾在庭审中辩称，本例患者诊断右肾结石，且结石大于2㎝，梗阻严重，保守治疗无效，术前无发热，血常规正常，手术时机选择无误。半月前曾建议患者一期行右输尿管置管并抗感染，二期碎石治疗，患者未接受建议。

患者没有接受医方的建议，是不是医方手术过错的免责理由？

患者在入院半月前，放弃了置管的方案，选择了更保守的治疗方案，可能导致了之后肾积水加重、泌尿系感染加重。医方当时给出的治疗意见是否正确不好评价，患者没有接受当时的治疗意见，可能延误治疗。但这只是影响此次入院时的病情，患者并没有在此次诊疗过程中拒绝医方建议，并不影响医方此次诊疗过程中对病情的评估和治疗。

择期手术，可能面临更高的责任？

顾问律师向律指出，在诉讼实践中，“择期手术”一旦出现严重并发症导致残疾或死亡，在司法鉴定中，鉴定专家往往会给出更高的赔偿比例。

相对于“急诊手术”，择期手术的患者给予医方更多评估、思考、讨论、会诊的时间。也就是说，医方有时间完善各种检查，做出更全面的评估，制定出最合理的治疗方案，考虑到各种意外事件，并可以采取各种可能的错去避免意外事件、并发症的发生。

如果医方在经过评估后，发现患者病情比较复杂，可以请求院内会诊或院外会诊解决问题。甚至，可以请外院专家实施手术，或者干脆将患者转至医疗水平更高的医院，这些都是医方应尽的诊疗义务。

在司法鉴定中，鉴定专家往往会综合考虑各种因素，评判医方的各种诊疗行为。但从鉴定结论来看，责任比例往往与患者术前病情的严重程度、手术的难度、当地当时诊疗水平术后的一般预后有关系。

比如某年轻患者后颅窝肿瘤，术后发生术后并发症死亡，由于考虑到后颅窝手术本身就是神经外科难度较高手术，责任比例为同等责任。而下肢良性肿瘤在术中发现与神经关系密切，没有切掉肿瘤，却因为损伤神经导致残疾，责任比例会升高到主要责任。

外科和妇产科是临床被诉讼最多的两个科室，外科中骨科一直处于首位，术后结果不佳导致患者残疾或死亡，或者术后结果没有让患者满意，医方都可能被迫对簿公堂。

因此，对于择期手术千万不能掉以轻心，在准备实施手术之前要问问自己：

1.术前检查完善了吗？

2.伴有其他基础病，请相关科室会诊评估了吗？

3.血压、血糖、感染、脏器功能都允许手术吗？

4.除了手术风险、麻醉风险，心血管风险及其他风险考虑到了吗？

5.诊断全面吗？所有诊断是不是都给予了治疗？

6.手术方案是最佳的吗？是最佳的手术时机吗？

7.可能出现哪些并发症？预防和应急处置的措施都准备好了吗？

8.术前需不需要预防感染？如何可以降低感染风险？

9.术中需要注意哪些事项？血备足了吗？神经/血管如何保护？

10.术后要不要监护？哪些事项需要注意？

20多年前，我在医学院实习的时候跟过一台手术，骨科的一名著名教授主刀。与其他主刀不同，他早早就来到手术室，给患者摆好体位。术前的消毒他不假手于人，亲力亲为，就连铺单也是自己来，不会让实习医生帮忙。

有前辈说，这位教授年轻时做过一台手术，术后患者因感染死亡。从那以后，这位教授手术则追求精益求精，术前消毒一丝不苟，再没有术后严重感染发生。而且，为了更好地手术，他改造、设计、制造了自己的骨科器械，让手术更快、更好。

要成为一个好医生很不容易，需要用心、专注、注重细节。外科手术不是能把手术做下来就行了，而是让患者损伤更小、预后更好，不能只考虑病变局部，还要关注全身状态。

内科医生总是觉得外科“鲁”，就知道“开刀”；外科医生则觉得内科“怂”，担心这个担心那个。我想说，内科医生不是“怂”，我们只是想得多，知道“怕”字怎么写。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网