怀疑肿瘤，术中却发现不是肿瘤……这难道不是好事？医院为何还要赔偿？丨医眼看法

怀疑肿瘤，术中却发现不是肿瘤。对于患者来说，到底是不是个好事？

没致死致残，没有严重损害后果，医院最终仍旧被起诉，被判赔偿。

这样的结果，就很谜……医生是真的难啊！

案件回顾

患者男性，57岁，因体检发现十二指肠肿物10个月到某三甲医院住院接受治疗。

病历中记载，患者于10个月前在体检检查胃镜时发现十二指肠移行部隆起性质待定，胃镜检查所见：十二指肠球部及降部黏膜光滑，移行部后壁可见一个大小约2.5×2.5cm隆起。嘱其院外观察及口服治疗胃病药物。

后患者于半月前就诊于我院查胃镜，检查诊断：十二指肠降段隆起型肿物：起源于黏膜肌层（间质瘤？）。腹部CT平扫+增强影像诊断及建议：十二指肠降段水平段交界处结节，建议结合肠镜检查。

住院诊疗经过：患者及家属商议后决定暂缓手术，要求出院。出院诊断：十二指肠间质瘤。出院10天后患者再次入院，在全麻下行机器人下十二指肠切开探查术。术中切开十二指肠降段探查后见十二指肠乳头肿大明显，表面光滑，无溃疡及出血，胆管及胰管分别开口于乳头且可见胰液及胆汁溢出。肠腔内探查上至十二指肠上部，下至十二指肠水平部及空肠起始段黏膜光滑，均未见明确肿瘤。请消化内科会诊后建议可暂缓手术，后期密切观察。

术后予监测生命体征、持续胃肠减压、抗炎、抑酸、抑酶、补液、支持、间断换药、对症等治疗。出院诊断：十二指肠乳头肿大、腺瘤不除外，胰腺炎。

出院3天后，患者第三次住院，病历记载：主诉：十二指肠术后16天，间断呕吐伴头晕2天。现病史：患者于16天前因十二指肠肿瘤在我科住院行手术治疗。术后病情恢复良好后出院。患者于2天前无明显诱因出现呕吐，非喷射状，为黄绿色液体，无法进食，伴乏力，间断排气，未排便，小便正常。查体：肠鸣音弱。辅助检查：X-RAY检查报告单影像描述：十二指肠降段部分肠腔狭窄，造影剂通过不畅。

住院诊疗经过：留置胃管、持续胃肠减压、禁饮食、营养支持、补液、对症等治疗。出院时情况：恢复良好，胃管已拔除，进食后无明显不适主诉，肠鸣音正常。出院诊断：十二指肠术后胃肠功能障碍、十二指肠乳头腺瘤？胰腺炎、胆囊结石。

患者指出，第一次住院是因消化门诊经胃镜检查确诊为十二指肠间质瘤，需要手术治疗。但由于正值十一期间无法手术，因此出院后再次住院。手术期间医院在未沟通的情况下，擅自采用无法报销的自费手术方案，且手术过程中，医生告诉家属，十二指肠未发现肿瘤，仅是发炎。结果出院后因术后反应导致患者第三次住院。

患者认为，医方违反诊疗常规，草率确诊我患病并安排手术的行为，严重失职，从而导致患者不能康复的后果，并间接导致目前并发症的状况，故现诉至法院，要求赔偿医疗费54 517.04元、护理费79 200元、住院伙食补助费3400元、精神损害抚慰金100 000元、营养费50 000元、误工费75 000元、交通费2000元；并承担诉讼费、鉴定费。

案件鉴定

鉴定机构对本案进行了鉴定，《司法鉴定意见书》指出：

1.医方病历书写格式规范，有术前小结和术前讨论，手术签字同意书包括术中谈话签字同意书，符合病历书写规范。

2.医方内镜检查超声选择小探头为12MHz，诊断为十二指肠降段隆起型肿物：起源于黏膜基层（间质瘤？）。针对肿物贴近式检查，超声小探头应该优先选择高频探头，在此基础上采用不同频率，对比检查后方能得出更准确的结论。医方超声诊断倾向性欠准确，专业术语欠妥。

3.第二次住院初步诊断为十二指肠肿瘤，而术前超声诊断为十二指肠降段隆起型肿物；术前CT诊断为十二指肠降段交界处结节。在术前两次检查均提示为肿物或结节的情况下，术前诊断仍然为十二指肠肿瘤。

肿瘤是有明确定义的诊断名词，要严格区别肿物、肿块、结节、占位病变等以及其他非肿瘤称谓。后面这些概念包括肿瘤、炎性包块、囊肿、积液及血肿等。另外，在拟诊讨论中，诊断明确为十二指肠肿瘤。除了讨论十二指肠癌、间质瘤等，还讨论了十二指肠憩室。因此，医方存在诊断及专业名词表述欠准确。

4.患者术前10个月在外行胃镜检查，提示“十二指肠移行部后壁隆起型肿物大小为2.5 cm x 2.5cm”。而体检10个月后，在医方行胃镜检查，见“十二指肠降段隆起型肿物大小约2.5 cm x 2.3cm”, 两次检查显示肿物大小基本一致，提示肿物没有明显的增大，在这种情况下，如果采取观察治疗，患者可能会有更好的受益，说明医方对治疗方案的考虑欠周全。

5.医方在术前查房中考虑十二指肠肿瘤性质待定，但少见进行明确肿瘤性质、数量和准确位置的进一步检查。医方应该术前请消化内镜医生会诊，讨论内镜切除较小的十二指肠肿瘤的指征。即使单纯内镜切除困难，应考虑在腹腔镜（或机器人） 监视下先尝试内镜切除肿物。说明医方术前准备不充分，在手术处理程序上欠合理。

6.在术前小结中，术式为机器人十二指肠肿物切除术备胰十二指肠切除术。由于术前诊断、术前检查等问题，术前小结的术式应该写明为拟行肿物探查术为宜。

7.医方虽然签署手术告知同意书，但在制式条款中，并未针对该患者的具体情况明确告知义务，仅见于此条款：患者因主要诊断依据为PET- CT，存在术后无法发现肿瘤可能。而没有签署术中可能发现不了肿瘤的条款。同时，也没有发现手术的替代方案。因此，医方存在未完全尽到说明义务。

8.虽然术中冰冻病理已签字同意，但还是失去了做出最后病理诊断的机会，使得该患者的最后诊断不明确。医方术中未行活检病理检查，没有做到术中尽量明确肿块性质的义务。

9.医方术中未发现肿瘤，请相关科室会诊，并告知签署知情同意书，及时终止手术。医方履行了审慎注意义务及告知同意义务。

综上所述，医方存在超声诊断倾向性欠准确；诊断及专业名词欠准确；治疗方案考虑欠周全；术前准备不充分；手术处理程序欠合理；说明义务欠全面；术中没有明确肿物性质等问题，这些问题构成医疗过错。医方的这些医疗过错造成被鉴定人的损害后果，有合理的逻辑性和时序性。如果医方超声诊断倾向性准确、技术熟练、诊断准确、治疗方案周全、术前检查充分、说明义务充分、手术处理程序合理、术中活检，那么术中未发现肿瘤（或未明确肿瘤性质）的几率很小，造成患者的损害后果的几率也会降低。

退一步讲，在上述的医疗过错中，只要有任何一项医疗过错没有发生，那么，该患者的病程转归也不至于出现目前的结局。因此，医方的医疗过错与被鉴定人的损害后果之间有因果关系。

该患者的最后诊断为十二指肠乳头肿大、腺瘤不除外。十二指肠解剖位置特殊，特别是十二指肠乳头部，毗邻较多重要组织器官，该部位的手术难度大、风险高、术后并发症多，可谓“牵一发而动全身”，这一直是外科和内镜领域的难点和重点。

十二指肠肿瘤是胃肠系统少见的肿瘤，而十二指肠乳头病变发病率更低。该病例属于少见、疑难、复杂案例，具有较强的隐匿性和欺骗性，即使进行术前活检或术中冰冻病理检查，未必诊断明确。同样，在治疗方面也存在种种难点，处理很棘手。

另一方面，结合患者易患肿瘤的年龄因素，反复多家医院就诊，多次住院等外科治疗意向强烈，签署了手术知情同意书等因素，其医疗风险所致的损害后果应该由双方共同承担。故，医方的医疗过错与被鉴定人损害后果之间原因力大小为同等原因。

最终，法院判决医方承担50%的赔偿责任，赔偿各项费用共计31 908.52元，并且赔偿鉴定费19 000元。

肿瘤诊疗相关风险有哪些？

关注《医眼看法》栏目的小伙伴们可以发现，分享的案例很多都是与肿瘤诊断、治疗的医疗纠纷。

在过去临床医生的观念中，肿瘤科可能是医患纠纷最少的科室。毕竟恶性肿瘤这种疾病被认为是绝症，没治好家属能够理解，能延长生命家属感恩戴德。

但随着肿瘤的治疗手段越来越多，治疗花费越来越多，家属对治疗效果要求越来越高，纠纷也越来越多。就目前老刘看到的相关判决，肿瘤相关纠纷可以包括：

➤体检未发现异常结果，短时间内被诊断癌症，认为体检存在错漏；

➤体检发现异常指标，没有及时告知患者，没有给出就医建议，导致患者延误诊治；

➤对于肿块或影像学提示病变未完善检查，延误恶性肿瘤的诊断，错失治疗时机；

➤术前未行穿刺活检，导致术前将良性肿瘤误诊为恶性，错误实施手术或治疗；

➤术前未完善影像学检查，未能准确判断肿瘤解剖位置，导致手术失败或发生手术并发症；

➤手术术式选择不合理、手术范围过小或过大，术中操作粗糙，导致术后发生并发症；

➤术后治疗不当，监护不力，护理不到位，导致术后发生并发症致死，或未及时发现、救治并发症，导致严重后果；

➤手术、化疗、放疗及其他治疗告知不到位，未充分告知或未签署知情同意书，侵犯患者知情权；

➤术后未合理安排后续治疗方案，导致肿瘤复发，未尽诊疗义务和谨慎注意义务。

对于肿瘤的诊断和治疗，过度积极地完善检查，如果结果是阴性的，患者会感觉医院属于过度追求经济利益，要诉讼；如果对于可能存在的肿瘤，没有积极地去检查、告知，很可能由于肿瘤没有被及时发现而错过最佳的诊治机会，因此也存在诉讼风险。

对于肿瘤的治疗，有多种多样的方法，比如手术、放疗、化疗，同时还有配合营养支持，并发症处理等问题。

每一种方案的确定都必须在明确诊断后，且患者知情同意后方可实施。

如何规避肿瘤治疗风险？

肿瘤，特别是恶性肿瘤，患者最终的预后都是比较差的。因此，往往用“人财两空”来形容最终的结局。

而对于患者家属来说，大多数都是心存希望，认为疾病能够治疗。如果最终治疗失败了，他们情绪会难以控制，部分患者家属甚至认为既然给了钱，病没好就要说道说道。

为了规避肿瘤科诊疗过程中可能存在的风险，老刘建议做到以下几点：

1.正确诊断最重要，在开始治疗前一定要尽量确保诊断是明确的，符合诊断标准的；

2.实验室检查、影像学检查、病理检查尽量做到位，不但要明确肿瘤性质、部位、范围，还应该明确肿瘤周围解剖关系，是否存在转移等；

3.治疗方案要符合诊疗常规、疾病指南，医生需要从专业的角度权衡利弊，为患者提供获益最大的治疗方案选择；手术一定要有手术适应症，没有手术禁忌症；

4.治疗期间，需要密切观察患者病情，及时调整治疗方案，出现药物不良反应或术后并发症后，需要及时诊断，积极治疗；

5.应及时告知患者病情情况，解释治疗方案，特殊检查、特殊治疗需要患者知情同意；

6.尽量避免超说明书用药，或采用国内指南尚未明确推荐的治疗方法，如确有证据证明会增加获益，应与患者充分沟通；更加不要推荐患者或家属院外购药，医院有什么用什么，来源一定要规范；

7.出院后或术后，要仔细告知患者注意事项、复诊要求、进一步治疗计划等；

8.参与临床肿瘤研究项目时，一定要严格按照临床研究的有关要求，筛选患者，知情同意。

很多肿瘤科资深医师，由于从业时间较久，经验相对丰富，往往会忽略一些过程。

比如术前检查比较精简、术前没有病理诊断、术后观察不足或过早出院等，医生往往是处于为患者省钱、省时间、追求最佳效果的心态，其实对于患者是好的。但是，事事没有绝对，一旦出现的小纰漏、小意外，最终导致治疗效果不满意，患者不会认为医生是为了患者。拿出教科书、手术学、指南共识、药品说明书，对照着一点一点给你挑错，最终医生全是过错。

随着社会老龄化和医学技术的进步，肿瘤患者势比原来越多，特别是一些高龄患者，肿瘤科一定会面临一定的诊疗压力。

应该如何去做？如何权衡利弊？如何与患方沟通？如何保护自己？多想想，防患于未然。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网