重磅！一省发文取消公立医院行政级别，医生的“铁饭碗”没了？

8月30日，海南省人民政府办公厅发布了《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》（下称《实施方案》）的通知。

图源：网页截图

较以往熟悉的公立医院高质量发展文件不同，此次海南新颁布的《实施方案》中提出了几项相当重磅的改革措施。如果后续在全国范围内推广，将对中国医疗产生极为深远的影响。

公立医院去行政化？没了编制，医生还是铁饭碗吗？

《实施方案》明确指出，要完善公立医院运行机制，推进公立医院去行政化改革，取消公立医院的行政级别，逐步推行院长职业化和聘任制，全面落实公立医院的经营管理自主权，实行全员聘用管理。

《实施方案》还指出，行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务；此外，需在后续的发展过程中积极探索三级公立医院总会计师委派制度。

该条方案的解读主要集中在两个方面：去编制和经营自主。

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近些年，医生“去编制化”的传言不绝于耳，疫情的突然暴发使得公立医院的优越性得到了展现，在一定程度上延缓了原有计划。但从长远角度来看，弱化医生的编制身份还是大势所趋。

笔者将海南新政转发到朋友圈后，收到了来自医疗圈各方的问询，核心焦点在于——实行全员聘用管理，去编制后，医生还是铁饭碗吗？

对于这个问题，笔者的观点是：无论是否拥有编制，只要拥有合格（注意不是优秀）的技术水平，医生仍然是铁饭碗。

这主要源于医生这个工种技术壁垒高、成才周期长等特点，绝大多数时候并不容易被替代。此外，即使没有编制，医生的职称体系也暂时不会被打破。在此情况下循序渐进地发展，仍然有清晰明确的上升空间。

未来怎么发展，现在谁都说不清楚，只能结合过往的经验来谈。一般来说，推行比较彻底的改革时，往往会采取“老人老办法，新人新办法”的模式。故此，对于早些年已经获取编制的老医生来说，应该不会出现明显变化；但尚未入职的新医生，或许会受到改革的影响。

另一个值得探讨的话题就是医院的经营自主权。

这其实算是“老生常谈”，在海南发布之前就有多地发布过相关政策。有人将其解读为医院完全走向市场化，但笔者认为并非如此。

在所有事业单位中，医院属于一个较为特殊的角色。首先，医院作为最重要的民生负责机构，决定了其不可能完全市场化，否则极容易走向恶性竞争的方向，误国误民。但作为技术主导型机构，传统条条框框的管理方式会妨碍医院运行，长此以往，医院将很难实现高质量发展，更别提和国际水平接轨。

近年来，对于公立医院的改革通常是在这两者之间找平衡，力求探索出全新的管理模式。包括海南在内的各种改革究竟会发挥出多大作用，或将直接影响未来医改的发展方向。

三级公立医院逐步取消普通门诊，意味着什么？

《实施方案》明确指出，要加强省市三级公立医院布局调整，严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。推动省市三级公立医院人才、技术、管理等优质资源向县域下沉，逐步取消三级公立医院普通门诊。

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对于该条方案的解读其实可以用一个词总结，那就是“分级诊疗”，不过相比以往更彻底、更特殊。

业内人士应该都会有类似的感觉，近些年大批医院为了升级四处奔波运作，导致相当一部分“能不配位”的医院带上了三级的“帽子”。但由于技术设施和人才储备跟不上，所以也只敢处理基础疾病，对于“疑难杂症”避之不及。

严格来讲，三级公立医院的工作本就该朝着尖端化、科研化方向奋进，其数量不可能出现明显的快速增长。

多年来，我国一直在积极尝试推行分级诊疗，想要避免“感冒去协和”的情况出现。但由于患者群体常年树立的看病习惯，再加上基层医疗水平参差不齐，始终没有取得很大的突破。与此同时，大多数高级别医院也不愿意放弃普通门诊带来的可观又快速的利润。因此，想实现分级诊疗自然难上加难。

此次海南发布的新政颇有些“釜底抽薪”的味道，提高三级标准、限制床位数量、取消普通分诊都是“组合拳”的一部分。如果政策能顺利落地实施，相信对于推动分级诊疗会有很明显的积极作用。

基于此，笔者认为，未来二级、三级医院医生的社会和行业地位可能进一步拉大，但相应地，三级医院的门槛也会比二级医院提高不少。

至于待遇方面，在三明医改的大前提下，技术服务型收入比重可能提高，药品耗材收入或成为历史。所以，二级、三级医院的薪资水平未必会出现较大差距，虽然分工会更具体，但本质上还是多劳多得。

（以上仅代表笔者个人观点，有不同见解者可在评论区留言一起探讨）