血常规如何鉴别：新冠 or 流感？细菌感染 or 病毒感染？

进入冬季，新冠未断，另一个呼吸道疾病又悄然而至，其破坏力不亚于新冠，死亡率也高于新冠。那便是我们最常见的感冒，感冒也有细菌、病毒之分，病毒又有普通感冒病毒与流感病毒之分。如何能快速鉴别，那将是治疗的关键。

在一些比较经典的教科书里，如 2005 年出版的《牛津临床与实验室检查手册》第 2 版里，写到「感染时白细胞经常升高，例如细菌感染时中性粒细胞增高，而病毒感染时淋巴细胞增高（但并非总是如此）」。

从这里可以看出，血常规能够初步鉴别细菌与病毒感染，今天，我们就将介绍如何用血常规的参数进行初步判断细菌感染、病毒感染、新冠 OR 流感。

首先，血常规有三大重要参数，白细胞（WBC）、RBC/HGB（红细胞 / 血红蛋白）和血小板（PLT），就是我们说的三系。

WBC 作为机体的防御卫士（如同国家的军队），在感染时是医生最关注的指标。

WBC 有 5 类（中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞），分别对应我们国家的陆军、海军、空军、火箭军、战略支援部队等五大军种。

细菌、病毒就如同入侵我们国家的「敌人」，当然不同的「敌人」，就需要不同的军队了应对了。

细菌一般进攻国家的「领地」，当然由大部队陆军中性粒细胞来反击；「病毒」常常进攻「领海」，所以由海军淋巴细胞来反击。因此，当细菌入侵时，我们机体的中性粒细胞首先发起反击，而病毒感染首先升高的就是淋巴细胞。当然也有同时入侵的情况，就会出现 WBC 总数升高，中性粒细胞和淋巴细胞均升高的。

然而，总有那么些例外，这就是前面讲的括号里的「但并非总是如此」。

以往外周血白细胞（WBC）计数与中性粒细胞百分比是传统的判断患儿是否为细菌感染的筛查工具，但近来研究证实，单独应用外周血白细胞计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。

新冠就是这样，我们知道，新冠属于病毒，病毒感染应该引起淋巴细胞比例增高的，然而大量的研究发现，一般新冠感染者淋巴细胞正常或降低，从第一版到第九版各版新型冠状病毒肺炎诊疗方案均明确了以下要点，新冠病毒感染患者发病早期白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数正常或减少；重型、危重型患者可见外周血淋巴细胞进行性减少。

新冠病毒与普通流感病毒的区别？

❶ 新冠病毒感染患者常出现淋巴细胞减少，而流感病毒患者淋巴细胞常常是升高的。

国内外的多个研究发现，新冠重型患者的淋巴细胞计数显著低于普通型患者和流感病毒患者，并且淋巴细胞计数越低，往往还与更差的预后相关联。同时，在新冠病毒感染患者外周血中更易发现异型淋巴细胞。

❷ 新冠病毒感染患者中性粒细胞也发生了改变。有文献表明部分患者在疾病进展时中性粒细胞进行性升高，这与其他病毒感染具有显著区别。由于中性粒细胞是引发急性呼吸窘迫综合征的主要效应细胞，因此中性粒细胞高的新冠患者往往病情更加严重。

❹ 钟南山院士团队研究发现，有 36.2% 的新冠患者出现了血小板减少，高达 57.7% 的 PLT 减少发生在重症患者。而普通流感病毒患者的血小板减少的报道几乎没有发现。

由于流感与新冠病毒感染患者的临床症状及表现非常相似，因此及时快速区分流感患者与新冠病毒感染患者对疫情防控具有重要意义。

有研究归纳了二者血常规参数的区别（纳入了 169 名新冠病毒感染患者与 131 名流感患者）：

因此，血常规可作为辅助初步鉴别新冠病毒感染患者与其他类型细菌或病毒引起的呼吸系统感染的有效工具。

图源：文献截图

当然对于发热患者，单独应用血常规来预测细菌或病毒感染，只能用作初步鉴别，由于疾病及机体本身的复杂性，还需结合临床病史流行病学及其他实验室检查综合判断，比如 CRP、PCT 和 SAA，三者联合检测常常被称为炎症「三剑客」，用好这些指标，综合判断才能有效的区分细菌和病毒感染。

[1] 医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）

[2] 新型冠状病毒肺炎诊疗方案

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