汗告诉你什么？中医问诊之“问汗”（上）
编者按
中医问诊是四诊的重要组成部分，也是最能获得病人第一手资料的方法。上次我们介绍了“问寒热”的各种问题和揭示的身体状况，今天我们再跟随朱文锋老师来了解问汗的意义。
文章很长，干货多多，说不定您就学会判断了呢～～ |
汗的含义
◎什么是汗？
汗是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。这里有一个阴和阳的问题，阳气蒸化着津液，津液属于阴，阳气属于阳，阳蒸化着津液，经过了体表，就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体——带液体的这种物质，我们把它叫做“汗”。
《素问·阴阳别论》强调“阳加于阴谓之汗”。这就强调“阳加于阴”，“阳”是讲的阳气，“加于”是讲的蒸化，“阴”是讲的津液，阳气蒸化津液，出于体表，这就叫做汗。
所以，汗——它是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础，阴液是汗的资源，阳气是出汗的动力和关卡，阴液是一个物质基础。
阳气在这里有两个作用：一方面是蒸化，就像我们烧开水一样，下面要有热能，要有火、要有电，才能够把水烧开，蒸化出来，同时它还有一个达于玄府——经过玄府达于体表，经过毛窍，这个毛窍的开合是由阳气来主管的，所以它有一个（司）毛窍的开合、关卡的作用。
阳气在这里有两个作用，一个是蒸化，一个是毛窍的开合。所以《景岳全书》在“汗证”这一篇书里面他就讲，“汗发于阴而出于阳”，“汗发于阴”，是由阴液变成的，“而出于阳”，出于体表，“此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”，就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础，这个汗出不出来，毛窍是不是开合，是由于“阳中之卫气”，是由卫气来主管的，都是讲的上面那个意思，还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。
吴鞠通的《温病条辨》在“汗证”里面也讲，“汗者也，合阳气阴精蒸化而出者也”，汗的机制上，阳气阴精和它有密切相关。“盖汗之为物，以阳气为动用，以阴精为材料。”阳气为动力、为运用，以阴精则作为物质基础。这都强调了汗的形成，是“阳加于阴谓之汗”。
◎出汗有什么作用呢？
从生理上来说，它能够调和营卫，阴精和阳气能够起到一个协调作用。发烧的时候，只要出身汗，病人发烧就退下去了，是不是呀；不出汗，这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。
汗出出来可以滋养皮肤，调节体温，排泄废物，特别是我们作为病理上来说，前面那些可以说都是生理性的，那在病中，它也是一个邪出之路，是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来，现在检查到的汗里面就看里面钠离子（有）多少、氢离子（有）多少、氯离子有多少，只能够测到汗的这么一个成分，最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去？那是测不到的。
西医讲什么病毒、细菌，通过出汗，在汗里面有很多的细菌、病毒，通过出汗把它排出来了，没有这个道理。但是中医确实是（认为）这个邪气排不排出来、去不去，出汗是个很重要的指征。对于表证，外邪侵袭肤表，正气要把邪气排出，一定要通过出汗。
湿邪往往也是，我们水肿的时候，所谓“开鬼门、洁净腑”，“开鬼门”就是出汗，通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有尿毒症，肾功能不好了，尿不能从肾排出去，但是通过体表排毒。我就发现过有这种病人，通过体表出的汗排毒，他出出来的汗，上面就像尿桶上面的那种白霜结晶——尿素，那皮肤上铺了一层。他肾功能不好，尿排泄不出来，他从体表排泄出来了。
还有，出汗是气化通的表现，我在临床上有这种体会，有时治病，根本没有用发汗的药，也没有这种想法，但是通过治疗，调理气机，或者行气活血，或者调理阴阳以后，这个病人出了一身汗以后，他的其它症状好了、没有了。他原来头晕、头痛、胸闷、腹胀，他出了汗以后好了，有这种情况。我就发现有这种情况，还不少。有时候，你是跟他调理内部的气机以后，他的汗出来了，实际上就是气机通畅了，这个营卫协调了，卫气的开合灵活了，才有汗的表现。所以汗的一个重要意义，是一种邪出之路，是阴阳气血调达的一种表现。
◎汗的生理、病理区分
病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，23、4℃，24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。
怎么样区别生理和病理性的汗？就是常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排除这种异常。
问汗的意义
◎问汗有什么意义？
第一点，在于判断病邪的性质。通过汗可以判断病邪的性质，而不是通过化验，不是通过去找到什么疾病病源体，来看它是什么病邪。我们是通过汗可以看它是什么性质，这个邪气属于什么？当然我们这邪气肯定是从中医讲的，风寒暑湿燥火之类的邪气，不是什么细菌、什么病毒，不是讲这个邪。
第二，判断机体阴阳的盛衰。刚才讲到，它是“阳加于阴谓之汗”，具体的阳太盛或者不足，阴的不足或者太盛，都可以出现（异常）情况，所以从汗可以了解阴阳的盛衰。
第三个，邪气是不是有出路，并且可以确定预后，通过问汗可以了解邪气是不是有出路了，有没有排出的道路。甚至汗可以判断预后，比如说厥汗、亡阳大汗，那是预后不良。从这汗上面一看、一问，我们就可以知道。
◎怎么判断阴阳的盛衰？
可以这样来判断。比如说阳气亢盛，它可以逼迫着津液外泄，可以出现多汗。阳气不足或者卫表不固，阳气不足，卫不能够固护肤表，可以出现不当出汗的时候他出现有汗，这不是和阳气有关系吗？阳气过盛可以出现多汗，阳气卫表不固的时候也可以出现多汗。
那么腠理固密，汗孔闭塞——无汗；腠理疏松，汗孔开启、张开的时候——有汗。可以了解机体的状况，腠理的毛窍，这毛窍太小了、这个玄府太玄妙了，我们看不见，到底这个玄府是开着的还是闭着的，毛是伏着的还是闭着的？看不清。看不清我们可怎么知道？看他汗出来没有。不出汗、他怕冷，毛窍肯定是闭伏着的；病人发烧不怕冷，他在冒汗，毛窍肯定是张着的。
阳气不足，蒸化无力的时候，亦可以出现无汗。阳气，我刚才讲，它既可以导致多汗、有汗，也可以导致无汗。阳气不足，阳加于阴，蒸化津液，阳气不足的时候，不能够蒸化，动力不足，不出汗。所以阳气不足的人，既可以不出汗，也可以多汗。为什么多汗？这个毛窍不能够关闭，可以出现，卫表不固，可以多汗。阳气不足的时候，它不能蒸化，也可以无汗；阳气太过，太多了，它蒸化着津液外泄，又可以出现多汗。
阴液不足，一般来说就只有一种情况，就是阴液不足，出现汗的资源不足，少汗，没有说阴液不足了还出现多汗。阴液不足出现多汗的没有吧？阴液不足只有一个少汗。而阳气，既可以出现多汗，也可以出现无汗，都可能出现。
问汗的方法
一个是问汗出的（有无），有没有出汗。你出不出汗？要询问病人出不出汗，生病以后出不出汗？如果有出汗的话，它出汗的时间、多少、部位？但病人一般来说不会问汗出的是稀的还是稠的？黏手还是不黏手？这个一般（病人）可能感觉不到。一般问的话，你出的汗，病人说我出的汗都是凉的，出的汗很黏手、巴黏，不去洗一洗、不去洗澡就很不舒服，很黏手。这是汗的质。等等，这些都可以问。他的兼症，特别是不出汗的病人，不要简单地放过。你出不出汗？不出汗。不出汗要看看有不有其它的兼症。要注意问。
◎有汗和无汗
1、无汗
①表证无汗
这个病人的前提是个表证，就是有恶寒发热，头痛身痛，脉浮这一类的表现。但是询问的时候，他不出汗，这个病人可以当作他是风寒表证，不出汗，属于风寒表证。为什么？因为寒属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。
我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。
②里证无汗
前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，那是什么问题呢？
一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。
第二种情况是阳气亏虚，阳气虚了以后不能起蒸化作用。
2、有汗
①表证有汗
如果是一个表证而出现了有汗，肯定了是个表证的前提之下，恶寒发热，头痛身痛，脉浮，鼻塞，流清涕，喷嚏这些表证的情况之下，如果是有汗，说明属于风邪犯表或者风热表证，单纯的风邪或者是风热之邪的表证。
②里证有汗
里证出现了有汗，那多半是里热证。那么亡阳证是不是里证？里证—亡阳证可不可以出现有汗？也可以有汗，那就不是里热证了。是不是？这是讲一般的情况下，里证有汗，一般情况下是讲的里热证。
但是也有里证有汗不是属于热证的。里虚证，里面亏虚了，反而出现了有汗。里虚证有两种情况，一种，阳气亏虚，卫表不固，亡阳也是属于这种情况，玄府没有闭塞，卫气不固，阳气亏虚，所以出现有汗。另一种，阴虚内热，蒸化津液外泄，阴虚内热的病人可以出现有汗，比如盗汗，它属于这种情况吧。
这里特别要注意的是，表证的病人必须要问汗。你现在有怕冷、发烧、头痛，出汗不出汗、出了汗没有？一定要问这个问题。问的目的在什么地方？能够辨别邪气的性质，帮助我们辨别邪气的性质；能够预测预后，出汗没出汗，是一个很重要的体征。
表寒证的病人，他出了汗有可能病情就会好了。这个表寒证的病人，他没有出汗，怕冷，发热，你跟他开处方，你一定要用发表的药、发汗的药。如果病人说我现在怕冷，有点发烧，刚才路上来的时候出了一点汗了，那这个病还跟他用猛发汗的药吗？不行的，它可能就会要变化了。所以这个是一定要注意，一定要问，这是有汗和无汗。
（待续见下篇）
| 朱文锋 |
朱文锋（1941年9月-2009年5月23日），教授、博士研究生导师。男，汉族，湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任，学院党委副书记、书记，中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员，湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表，中华全国总工会十一大执委。
在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴，1995年定为湖南省优秀中青年专家，1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。
来源：摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》，图片来自网络
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