原来中医的问寒热能问出这么多道道（中）

编者按

续“原来中医的问寒热能问出这么多道道（上）”

◎但寒不热 

但寒不热，就是只怕冷没有发热的感觉。前面讲的是恶寒发热，又怕冷又发热。但寒不热，它的含义就是只感到寒冷而没有发热的感觉，这是一种寒证的特征。我们就不说它是一种表证的特征，前面恶寒发热是表证的特征性症状，是表证的特征。这里我们讲只感到怕冷而不感到发烧，是寒证的特征，没有说是表证，也没有说它就是表寒证或者是里寒证，没有讲这个问题。它是寒证的特征。

为什么出现这种情况？一种是由于寒邪致病，感受了阴寒之邪，在冰天雪地，穿少了衣服等等，这种情况下感受了阴寒之邪；阳气不足而阴寒内生，就是没有感受外来的邪气，而是自己内部的阳气不足，阳虚生内寒。下面分：

第一种，“新病恶寒”。

新病恶寒，就是突然起的，不是经常性的，突然感到怕冷，这个突然怕冷如果是兼有表证的，当然就是风寒表证。突然起的，比如说昨天用冷水洗澡了，或者没有穿衣服，或者早晨起来穿少了衣服，一下（子）突然起的怕冷，并且还有表证存在，其他的表症（象）脉浮、头痛、身痛、喷嚏、流清涕等等，有这些表症存在，我们说这是风寒表证。

突然怕冷，这种怕冷是（聚积）阳气，聚积阳气抗邪的一种反映，所以由于它是阳气聚积，很快他可能会要发热的。可能会要发烧，但是应该是一个表证，寒证，并且是表寒证。

为什么会怕冷？西医对这个问题的解释，它认为这个怕冷和发热的感觉主要是皮肤里面的这个皮肤的温度感受器，在皮肤内的末梢神经里面，存在着一种温度感受器，这个恶寒的产生，是由于皮肤的温度感受器相当于皮肤的温度感受器，就是说皮肤上他觉得毛细血管收缩，热能不多，他感到有一种冷的感觉。

皮肤上，皮肤末梢的末梢神经的温度感受器，就相当于我们讲的卫表。因此这种情况下，这种怕冷是一种表证存在。如果新近恶风的，没有发热，只感到吹风、吹电风扇就感到有点怕冷，那也属于风寒表证，属于风寒表虚证。

如果是突然感到怕冷而有里证的存在，前面那个第一种是讲有表证存在，突然怕冷有表证存在的时候，是风寒表证；突然怕冷而兼并的症状是里证，因此它属于里实寒证，都是新起的。

比如说吃很多，现在吃很多冰，吃了很多的凉的东西，一吃了以后，感到冷，肚子痛，腹泻，拉肚子，他又有腹泻，又有腹痛，腹泻、恶寒，这是一个里实寒证，那不是一个表实寒证，不是表证。为什么不是表实寒证呢？他没有头痛、身痛、脉浮这个表现，如果有头痛、身痛、脉浮，这些表症存在，有流清涕、打喷嚏这些表症存在，那当然我们是表里同病。

有这种情况嘛，病人感受寒邪以后，出现了里面的症状，呕吐、腹泻、脘腹部冷痛、咳嗽、气喘这些症状等的存在，摸脉搏是沉紧的，因此它属于里实寒证。如果他不是里面的症状为主，他没有腹痛，又不咳嗽，又不呕吐，又不腹泻等等，没有这些症状，而是头痛、身痛、鼻塞、流清涕，以这些症状为主，当然是表实寒证。如果这个病人他又有头痛、身痛、鼻塞、流清涕，又有腹痛、腹泻，那就是表里同病。所谓表里同病，就是表里都是寒，表里实寒证，属于那种情况了。所以新起的恶寒，我们这里强调它属于寒证，没有强调它的表或里，病位在表或（在）里。病位在表或（在）里要结合他的症状是什么。

>久病畏寒

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇第七条讲，“无热恶寒者，发于阴也”，只有怕冷不发烧，长期的不发烧。“发于阴也”，属于阴寒证。这种情况，这种病人他经常怕冷，一般不会发烧，即使感受了外邪，往往也不是发热为主要表现，当然感受外邪的时候他可以出现发热，但是一般来说发热也不是很明显的，阳气不足，内在的阳气不足。这就是但寒不热，两种情况。提示的是寒证，而没有说是里或表。表寒和里寒的区别在于他兼并的症状是里症，还是表症。长期的怕冷，不发热，那就是阳虚，里虚寒证，阳虚证，这是第二种。

>但热不寒

第三种，“但热不寒”，只发烧不怕冷，只发热不怕冷，含义是讲的只有发热的感觉，这个发热的感觉并且是自己感觉发热，以自己感觉发热为主，当然病人如果说，确认我自己没有感到发热，如果体温升高了，算不算发热？当然也算发热，但是这个时候病人他是一点恶寒的感觉都没有。如果还有一点恶寒的感觉，那是属于恶寒发热，是不是啊。或者是病人只感到怕冷，而不感到发热，你量体温发热，那叫做恶寒，但寒不热。这一个，如果体温升高，病人自己没有感到怕冷的感觉，也没有感到发热的感觉，当然我们也把他称为发热。病人总的一个原则是不怕冷，自己只感到发热，不怕冷，或者自己还没有感到发热，但是体温升高了，那也算作发热。这种发热，但热不寒，发烧的情况要根据它的时间——发热的时间，发热的轻重，发热的部位，发热的特点，发热的伴随症状，发热的性质等等不同，而有各种不同的名称，有很多类，发热就分好多类了。

西医也分很多热（型），有弛张热、稽留热，有很多的这种热型，那么中医我们中医怎么分的呢？它有中医的分法。为什么会出现发热？它的机理，一个是阳盛，另外一个是阴虚，阳盛、阴虚。一般属于里热证，为什么一般属于里热证呢？就是说里热证阳盛、阴虚，一般是属于里热证。

但是阳盛阴虚如果兼有表症的时候，它可以是表里同病，或者是也可以是表证，虚热表证也可以的。再一个虚阳浮越的时候，病人虽然感到发热，但是并不是实热证，不是里热证，而是一种阳虚证。所以我们一般来说，它是个里热证，阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热，一般属于里热证。分类，刚才讲根据（发热的）时间，发热的轻重、程度等等不同，有各种不同的分类。

第一种是壮热。壮热是讲的体温增高，自己感到发烧很厉害，自己感到热得很厉害，被子、衣服都要解开、揭掉，感到发热，量体温一般来说可能是讲的，多半在三十九度以上，这种壮热，三十七度二、三十七度八、三十八一，像这种情况一般恐怕不会是叫壮热。量体温是比较热度很高，自己感到热得厉害。并且两个条件，一个是体温高，第二个是持续不退，壮热持续不退，恐怕起码是半天、一天以上，三天、五天，一个礼拜都不退烧，这才叫做壮热，高烧不退这才叫壮热。烧了一下以后马上退掉了，那就不是壮热了。那就是发热，他已经退掉了，退掉了就不是发热为主了，是不是，就不能叫做发热了。

所以壮热属于里实热证，阳气很亢盛，抵抗力很强，属于里实热证。所谓“邪热鸱张”，什么叫做鸱？鸱张什么意思？鸱是讲的老鹰，坐山雕那个雕，张开翅膀，那个翅膀一张开有的说有一米多长，啄小鸡、啄兔子的时候是很凶猛的。邪热鸱张，鸱就是鹞，（像）鹰的这种鸟张开翅膀的意思。形容这种热势很厉害，如果是壮热，尤其是出现了热深厥深的时候，可以采用，这里我们附带的讲一下对这种壮热的处理的问题，附带讲一下，可以采用冷敷，发烧很厉害，但是手脚又是凉的，这不叫做热深厥亦深吗？这个时候倒是可以给他用冷敷，你把冰放在腋下，放在头部，放在这（些）个地方都可以的。但是如果是表证的发热，切忌不能够用冰，受寒了还在流清鼻涕、打喷嚏，病人还感觉到发冷，怕冷，体温四十度，这个时候西医往往是一到四十度赶快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。

第二种是潮热。潮热，什么叫潮热？是讲的按时发热，或者按时发热就加重，热势就加重，如潮汐之有定时，按时发热，发热是有一定的时间规律的。

根据这个潮热，过去的名称很多，潮热有好多不同的名称，从时间上区分，有日晡潮热，有午后潮热，有夜间发热，甚至有子午发热。子午时，子时和午时，子时就是半夜十二点，（午时是）中午十二点，这个时候发热，等等，这就是潮热，这是按时间分，古代有这样一些名称。

按照它的症状，潮热的症状，又有骨蒸发热，好像这个发热是从骨头里面蒸发出来的，这么一种感觉。

为什么会出现潮热的性质？它从原因上区分的话，有阳明发热、阴虚发热、湿温发热等等有这样的区分。所以我们编教材，倒是这个潮热下面怎么分呢？你把这七个八个名称都用上，按七八点来分，还是按什么来分，那么这又是值得研究的问题。我们现在是以时间为主来分的。

日晡潮热，日晡潮热一般来说过去叫做阳明潮热，阳明潮热发于什么时候？日晡是指的申酉时，申酉时是指的什么时候呢，十五点到十九点，就是下午三点到七点这个时间。下午三到五点是申时，五点到七点是酉时，申酉时发热叫做日晡，就是说太阳偏西，要下山的这样一个时候，这个时候发热很明显，就比较高，这叫做日晡潮热，它主要的病因是阳明的腑证，里实热证，实热结聚在里面了，热邪和实邪搏结在内，实热内结的阳明腑实证，经常讲的是日晡潮热。

但对这个日晡潮热怎么解释，为什么说它阳明腑实证会出现日晡潮热呢？有一种说法叫做“阳明经气旺于申酉时”，这个说法有点问题，为什么呢？阳明，手阳明大肠、足阳明胃，大肠和胃按照十二时辰，五脏六腑的区分，“肺寅大卯胃辰工”，肺是寅，大肠是卯，胃是辰，卯是快要天亮的时候，辰是天亮这个时候，这个时候是阳明。应按道理说，按照时间来分是这样区分的，那么申酉时是“膀申肾酉心包戌”，膀胱属于申时，酉是属于肾，分配来说是这样配属的，因此如果它阳明经气当旺这个话，因为经气当旺，按照阳明经气当旺应该是旺于天亮到辰时，辰时这个时候，所以这个话值得注意，值得研究，这是一种。日晡发热就是下午，太阳偏西快要下山的时候，这个时候的发热多半是阳明经病。当然是不是阳明经病也要根据他全身的表现，不是单独凭这一个，实际上我们临床上的发热一般来说都是下午厉害一些，那不等于每一个病人都是阳明经病，阳明腑证。

第二种是午后或者是夜间发热，午后，这个午后的范围很广，午后，那十二点以后、一点以后都可以叫午后啊，一点以后都可以叫午后，这个午后的范围太广了，后到什么时候？是后到五点，还是后到六点，还是七点八点，这也叫做午后啊，那起码一点到七点这个时间之内都叫做午后，起码是这个范围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。

对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。

它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程。我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。

表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。

那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，第二个是讲的阴虚内热属于阴分的发热，发热的时间往往是旺于阴时，起码是午后甚至是半夜，甚至是天亮之前，这种时候的发热，所以这个时候，你不能够用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

（待续）

| 朱文锋 |

朱文锋（1941年9月-2009年5月23日），教授、博士研究生导师。男，汉族，湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任，学院党委副书记、书记，中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员，湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表，中华全国总工会十一大执委。

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴，1995年定为湖南省优秀中青年专家，1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。

来源：摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》，图片来自网络

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