膏方在中医外科领域的应用
编者按
膏方是中药传统制剂的一种，采用膏方进补防治中医外科疾病具有悠久历史与良好疗效。中医外科领域运用膏方需注意辨病与辨证相结合、标本兼顾、顾护胃气、培元补肾、求和图渐，同时需慎选辅料与膏剂，注意合理饮食与生活调摄。今天我们就跟着唐汉钧教授听听膏方的应用～～ |
膏方进补是中华民族的传统保健医疗方法，是属中医药学中的“补法”范畴，其历史源远流长。早在《黄帝内经》就有“精气夺则虚”、“虚则补之”的论述，指出人体最本质的“精气”消耗后，需要扶正补虚。金元时期著名医家李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，重视调治脾胃，是进补的重要环节；朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，主张补阴。明代张介宾重视“肾为先天之本”，主张补肾；清代名医叶天士崇尚内经“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，主张以“血肉有情”之品补益精血。
由于人体之虚各有不同，有阴阳、脏腑、气血之失调而产生了各种虚证，如阴虚、阳虚、气虚、血虚、心阳虚、心阴虚、肾阴虚、肾阳虚等等；而进补的方法变化万千，需要有经验的医生辨证施“补”，如补阴、补阳、补气、补血、补肾阳、补肾阴或阴阳双补、或气血双补等，药性亦需选择，如温补、清补、平补与峻补、缓补之分。
进补是十分讲究的，补之不慎亦可能发生“虚不受补”的现象，甚至适得其反。可见中医进补的学问是很深的，除了理论、经验，更有广泛的社会实践与需求。重视中医进补的研究，继承和发扬中医传统的膏方进补，可以更好地为广大中老年人及禀赋不足、体虚羸弱的青少年服务，尤其是工作负荷大的白领对冬令膏方进补需求在不断增大。
进补的意义
中医学认为，疾病之所以发生，与人体脏腑、经络、气血、阴阳的失调密切相关，与人体正气虚弱、整体的功能失调密切相关。从现代医学看，认为疾病的发生均与机体整体免疫力低下，抗御外环境能力的削弱，杀灭或抑制细菌、病毒、毒素的能力减弱有关，这也印证了《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”的观点。
中医药滋补法历经数千年亿万人群的自然精选，积淀下的药物与经验，在现代药理研究中日渐得到了印证。有资料表明，滋补类中药黄芪、太子参、黄精、灵芝、白术、仙灵脾、菟丝子、人参等具有改善人体细胞的代谢和营养，增强神经内分泌的调节功能，提高大脑机能的灵活性，减少疲劳感；调整免疫功能，提高白细胞、淋巴细胞的吞噬功能，增强机体的解毒与排毒功能。黄芪、黄精、甘草、人参等能加强大脑皮层的兴奋性，促进细胞DNA合成，增强细胞的吞噬能力，促进肝糖元、蛋白质的合成。山茱萸、天花粉、虎杖、何首乌、三七等有降血脂、血糖的作用。中药进补可以调理身心，补虚疗疾，增进健康，增强体质，延年益寿。对有病的人而言，进补可以扶正祛邪，增强机体抵御疾病的能力，从而驱除病魔；对无病的人而言，进补能增强体质，提高免疫能力，有预防疾病、延年益寿的作用。
中医外科“冬令进补”的必要性
中医自古就认为，外科病证“其本在内，其标在外”。如疮疡虽发生于皮肉局部，而与全身气血密切相关。《洞天奥旨》言:“外科疮疡虽病发肌肤，然皆脏腑内毒蕴结于中，而发越于外也。”故治疗外科病证必须从内治疗为主，兼顾外表，即所谓“表里同治，标本兼顾”。诸如：痈疽、疮疖等感染性疾病，瘿瘤甲状腺疾病、颈部淋巴肿，乳癖、乳腺小叶增生病，臁疮、瘰疬、流痰、附骨疽肿瘤、岩肿等顽疾，以及肛门痔瘘、皮肤痤疣诸病，这些都与脏腑、气血、经络、阴阳病变有关，均需要从整体调理。尤其是外科重病、手术后，肿瘤化疗、放疗后，机体的自身免疫力受到破坏，气血受损，脏腑、阴阳失衡，更需要及时调治，故中医外科患者的“冬令进补”是非常必要的。
中医外科膏方的临床运用原则
◎与“辨病”结合
“膏方进补”与外科病证结合，既能防治疾病，又能增强体质。例如：
丹毒（流火）患者，膏方中酌加清热消肿、舒筋活络中药，可以防止来年复发；
带状疱疹（蛇丹）后遗神经痛患者，酌加养血柔肝、镇痉止痛中药，可增强体质，镇痛安神；
慢性骨髓炎、骨结核患者，加用补肾壮骨中药，有助骨髓功能恢复，来年可体健身轻，步履有力；
多发性疖肿、面部痤疣患者，加用益气清肺、消脂平痤中药，可使患者痤疖少发或不发，皮肤光洁；
淋巴结肿、瘰疬患者，加用健脾化痰、益肾补肺中药，常可消除瘰疬、痰核，健壮体质；
脱疽、血管炎患者加用祛瘀通脉、滋肾补肝中药，常可使重症转危为安，轻症解除病恙；
乳腺小叶增生症患者加用疏肝活血、调摄冲任中药，常可使月经调摄正常，经前乳胀减轻，经临腹痛缓解；
肝胆结石患者加用疏泄肝胆、养肝柔肝中药，常使来年体质恢复，肝胆管道畅通，而使胆石症轻发、少发或不发。
肛痔瘘患者加用清泄脏毒之品，前列腺肥大患者加用通淋除湿之品，阳萎早泄患者加用滋肾降火之品，均有明显的疗效；尤其外科大手术后，例如胃、胆、肠、乳腺肿瘤手术后，以及肿瘤化疗、放疗后各自“辨病进补”，常使来年开春出现较大的转机，或是疾病得到缓解，或是机体得到康复。
◎与“辨证”结合
冬令进补是为了调养机体，补充人体所缺少的营养物质，增强体质，提高机体的抗病能力。因体质有寒热虚实、疾病涉及脏腑气血阴阳，所以选择药物还需按个体情况进行辨证施治。
首先应辨患者虚之属性，是气虚、血虚、气血两虚，还是阴虚、阳虚、阴阳两虚，均应按虚之属性进补；二是辨患者虚之部位，心、肝、脾、肺、肾，辨明属哪一脏腑虚或是联合虚损，则应按虚之脏腑进行调补；三是辨患者虚之阴阳、气血与脏腑的相关性，同是脾肾两虚，须辨明脾气（阳）虚还是脾阴虚，是肾阴虚还是肾阳虚或脾肾俱虚等等，从而选择寒、热、温、凉不同药性和不同归经的药物调治。
冬令进补辨证到位（阴阳、气血、经络、脏腑等），合理选择温热、寒凉、甘平药物，或益气、养血、温阳、滋阴等调养脏腑的方药，方可取得祛病健身、延年益寿之功效。
◎与“顾护胃气”结合
中医学认为“脾胃为后天之本，生化之源”，金元四大家之一的李东垣即是一位非常重视脾胃调治的著名医家。重视脾胃的调理，在内妇儿各科中都公认，在外科中亦甚重视。因在外科病证中，大多因“火热”致病，遣药多予黄芩、黄连、黄柏等苦寒之品，最易损伤胃气，此其一；冬令进补药物又多温热、滋腻、呆胃之品，过则易损伤脾胃，此其二；一些外科手术后患者、慢性外科病患者，多虚实夹杂，全身属虚，局部属实，须要审证调治，虚实兼顾，药物性味亦常有相生相佐之处，均易损伤脾胃，此其三。故外科进补，特别要“顾护胃气”，顾及脾胃的功能。
清代名医余听鸿疾呼：“见病不可乱补，一日误补，十日不复，服药者可不慎乎？”适量的砂仁、豆蔻、橘皮、玫瑰花、佛手片、绿萼梅、木香、川厚朴芳香醒脾、理气开胃之品，可加强胃肠功能的消化吸收，从而使膏滋药物补而不腻，不伤败脾胃。
◎与“培元补肾”结合
有许多外科病证，如瘰疬、瘿瘤、骨痨、流痰、脱疽、痹证、乳癖（小叶增生）、乳痰、岩肿等，追其根本，多与肝肾不足，肾元虚亏有关。“冬令进补”考虑到与“培元补肾”结合，当可使诸种顽疾，药到病除，身体康复。这种“异病同治”的原则在膏方调治中尤显重要。
《内经》曰:“肾藏精，肾为先天之本”、“藏于精者，春不病温”。在冬令进补的临床实践经验中也的确证实补虚与滋肾藏精是密切相关的，无论是慢性外科顽疾，肿瘤术后、放化疗期间，还是外科、妇科手术后康复等多与肝肾不足、肾元亏虚有关，“冬令进补”多与“培元补肾”相结合。
培元补肾，体质增强，慢性病得到康复，来年精力充沛，抵御病邪，不受病魔的侵袭；滋肾藏精，常使中老年人白发童颜，红光满面，强筋健骨，步履轻盈，心态平稳，保持青春。
◎当“标”“本”兼顾
膏方进补，宜“标”“本”兼顾，应以“本虚”为主。本虚的辨析，除“后天之本在脾胃”、“先天之本在肝肾”外，人体气血之盛衰、阴阳之乖逆、经络脏腑之失调均需从本虚调治。对于慢性病患者，如妇女病、肿瘤病、外科病，皆可透过病证的表象，辨析病证之本质，进行调补；老年体弱或中青年亚健康人群因工作繁忙，脑力、心力、体力损耗甚大，锻炼又少，需要心脑、心神、心气、心脾从本诊治，这是冬令膏方进补治本的宗旨。然而，亦应顾及治“标”。
外科之“标”亦即疾病之表浅症状，如患桥本氏甲状腺炎兼有咽炎、咽红、颌下淋巴结肿大，拟在治本的基础上加清咽润喉、化痰消核之品；肠癌术后出现舌苔腻的，拟加芳香化湿之品；乳癌术后手臂瘀肿者，拟加通络消肿之品；化疗期恶心呕吐者，加降逆止呕；放疗期口干舌燥、伤阴失液者，拟加养阴生津之品；放化疗期血象下降者，拟加血肉有情之品等。
◎拟“求和图渐”
膏方进补拟“求和图渐”，讲究“平和”与“渐进”的效果，忌讳急功近利，追求速效。用药避免偏颇，不宜多用大苦大寒或温热燥烈、攻下剋伐之品。外科用药虽有峻猛、截断之特色，然而膏方进补是不采取的，当以平稳为原则，服后舒适为宗旨。
对于老年体虚、慢性病，由于气血、脏腑功能衰减，拟佐行气活血之品，疏其血气、令其条达，使经络畅达、脏腑协调，阴阳平衡；若尚显不足，则“形不足，温之以气，精不足，补之以味”，追加血肉有情之品，补益肝肾与精血；为使补而不腻，酌加芳香化湿、健脾通导之品，求取通补之功。
外科用药多清热挫阳之品，容易造成阴阳、寒温失调，这是膏方进补需要避免的。经曰:“孤阴不生，独阳不长”，“阴平阳秘，精神乃治”。故膏方应协调阴阳，平衡寒温，以平为期。对于阳虚恶冷、腰膝酸冷，需用温阳之附子、川乌、肉桂、炮姜等；但虑其辛燥温热，可加用生地黄、黄精、山茱萸等养阴生津之品相制，以达阴阳和合。患者经崩血亏，须用当归、熟地黄、阿胶、黄精等补血药；又虑血虚伤气，“血气不和，百病乃变化而生”，加用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾之品，血气相生相合，达到气血和合。可见，膏方总是以通补相兼、动静结合、升降合度、气血相顾、阴阳和合、平和与渐进为进补的宗旨与原则。
膏方之组成部分
◎脉案
膏方脉案是膏剂处方的主体部分，一定要写好。应按中医的四诊八纲进行辨证论治。应体现中医学术理论指导和理法方药的统一与完整。由于一料膏剂服用时间较长，通常自冬至日前后到“六九”，为“七七”四十九天上下，所以无论是四诊收集、八纲辨证、病因病机分析、施治原则、方药组合等更应周到细致。此外，应充分体现中医膏方的文化传统特色，注意文字书写质量，一张好的膏方脉案，也是一帧文化艺术品。
◎饮片组合
处方饮片组合应顾及膏方“补虚”与“疗疾”两个方面的要求。通常饮片在30～40味上下，剂量为每日汤药之10～15倍，约4～6kg为宜。
◎辅料
辅料多为药食两用。如黑芝麻、核桃肉、龙眼肉、莲子肉、红枣等，可适量（100～200g）按需配用。
◎精料
膏方常常会选名贵药材入药，如生晒参、西洋参、红参、朝鲜参、野山参等参类，以及紫河车粉、蛤蚧粉、羚羊角粉、鹿茸、冬虫夏草、灵芝孢子粉、藏红花、铁皮枫斗等。这些“精料”应注明“另煎”、“另冲”、“另炖”、“兑入”，以免混入饮片共煎，影响效果。
◎胶类
胶类有阿胶、龟甲胶、鳖甲胶、鹿角胶等。阿胶味甘性平，入肺、肝、肾经，为滋阴补血、安胎止血药，是膏剂方用膏之首选；此外，龟甲胶、鳖甲胶有滋阴补养功效，鹿角胶有温阳补虚壮阳的功效，应酌情选用。每料入膏为400～600g，适度用量可保持膏剂的稠厚度。
◎糖类
糖类有冰糖、白糖、赤砂糖、饴糖、蜂蜜等。饴糖温中补虚，适于脾胃虚寒者，最早见于《伤寒论》中小建中汤用饴糖；冰糖润肺滋养，秋冬咽干肺燥为宜；蜂蜜利于润燥益损，适于老年便秘、劳损；赤砂糖温寒止痛，适于妇女宫寒、经临少腹冷痛。通常的膏剂选用饴糖、冰糖。糖类除有调味作用外，亦可使膏剂稠厚收膏，通常剂量为300～500g。有血糖偏高或糖尿病患者，可用元贞糖、甜菊糖、木糖醇、阿斯巴甜等取代。
膏方进补的注意事项
冬令膏方进补期间需注意饮食调和，切忌暴饮暴食，饮酒过度，过食生冷油腻，以免胃肠负担过重，影响膏方的吸收；进补膏方多有人参等滋补品，须忌食萝卜；进补膏方如发生胃脘闷胀、不思饮食、舌苔厚腻时，应停服三五天或减少进服剂量，或配合芳香醒脾、健脾和胃药同服；感冒发烧、腹泻腹痛、月经来潮等理应暂停进补膏方数日。
|作者介绍|
唐汉钧，江苏江阴人，1963年毕业于上海中医学院。主任医师、博士生导师，首届上海市名中医，第三、四、五批国家名老中医学术经验继承班指导老师，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，享受国务院政府特殊津贴主任医师。
师从中医外科大家顾伯华教授，深得师传，医道造诣精深，崇尚“治病必求其本”，“治外必本诸内”的学术思想，主张外病内治，内治与外治相结合，全身与局部辨证相结合，辨证与辨病相结合，重视调治阴阳、脏腑、气血、经络平衡，倡导标本兼顾的治疗原则。
来源：上海中医药大学学报（2012-11），图片来自网络/
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