又到秋冬进补时，提高膏方疗效八步走
编者按
膏方又称膏滋，系指药材反复煎煮，去渣浓缩后加辅料制成的半流体或固体制剂，是中医的传统剂型。随着近年来膏方热的广泛兴起，膏方在应用中存在的一些问题凸显出来。
现在已是深秋，又到膏方季，河南省开封市中医院院长、河南省首届名中医庞国明教授就影响膏方疗效的8个因素及解决对策进行了探讨，您不妨仔细读一下以便更好地进行冬令进补～～ |
明医理，辨证准
膏方是中医防病保健的一种剂型，必须在辨证论治的前提下施膏。如果医理不明、辨证不准，就会形成“业医不明脏腑，则病源莫辨，用药（膏）无方”的局面，直接影响到膏方的临床疗效。因此提高膏方疗效首先要做到以下几点。
◎辨证论治，调整阴阳
中医认为，人体阴阳平衡才能够保持正常的生命活动，阴阳失衡则疾病发生，正如《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”调整阴阳，利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的偏胜偏衰，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的，这是膏方施治的目的。
辨证论治是中医的基本特色之一，只有在辨证论治思想的指导下，明确患者何种证型，确立治则，选定主方，才能达到调整阴阳、养生保健、预防疾病、延年益寿的目的。
辨证论治，调整阴阳，是中医养生和治病的基本思想，也是施膏的基本原则。
◎三因制宜，因适而为
－因人制宜，注重个体差异
人体体质的偏颇，是病邪得以侵袭、疾病得以产生的基础，而体质因年龄、性别、生活境遇、先天禀赋、后天调养等不同而各有差异，故施膏遣方当遵循辨证论治的原则，因人而宜。如偏于阳虚体质避免应用阴寒伤阳类药材；血证不宜用辛热刚燥之剂；孕妇忌用破气活血、滑利之剂。
－因时制宜，顺气而调
四时之气的升降浮沉对疾病会有不同程度的影响，古代医家据此提出随时为病，当随病制方的治疗思想。李杲在《脾胃论·脾胃将理法》中提出“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气之药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也”。临床施膏遣方用药，也必遵之。
－因地制宜，地异方宜
不同的地理环境，由于气候条件及生活习惯不同，人的生理活动和病变特点也不同，所以选用药物亦应有所差异。即使相同的病证，治疗用药亦当考虑不同地区的特点。如阳虚者选用肉桂、附子、红参等大辛大热之品，在南方、北方的用量则有大小之别，也应注重配伍反佐的不同，以防内补外热，助阳生火之弊。
◎把握三态，辨体施膏
亿万苍生，身体健康状况分为健康、亚健康、疾病三态，只有辨体、辨病（病位、病性）、辨证相结合，把握关键，方能正确施膏。
健康态（约占5%）：“未病先防”为务，重在平调平补，以调养、维护、扶助正气为目的。
亚健康态（约占75%）：“欲病未病”态，仍以“未病先防”为务，以辨别体质类型为依据，辨体而调，逆转偏颇体质，力求平和，达到阴平阳秘的健康标准。
疾病态（约占20%）：其脏腑、阴阳、气血津液的功能及代谢失常，病机不断变化，施膏当以调整阴阳、纠偏校弊、治疗疾病、既病防变为原则。
做到以上几点，识证明理，精究原委，把握病机，三因制宜，是提高膏方临床疗效的基石。
立主方，巧配伍
施膏时当明确服膏者的健康状态（三态），依态而辨，辨体、辨证、辨病相结合，明确主体（质）、主病、主证之后，确立正确的施膏原则，方能明确主方、合理配伍，达到膏方适体应证，防治疾病的目的。若主方不立、配伍不当，必将直接影响膏方的临床疗效。
确立施膏原则时应首辨阴阳虚实、脏腑病位，方能确立主方、正确施膏。
膏方善于补虚，但在施膏选药时切忌一味投补，当取好佐药，防其壅滞。因为虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚、气血双亏、阴阳俱损、气阴两虚等的不同，更存在因虚致瘀、致痰等病理产物的显性或隐性表现，处方时也当详察，确立主方后，按照君臣佐使的配伍原则，合理选配道地药材。
其次，临床所见，中老年人脏气渐衰，常常呈现虚实夹杂的病理状态，如果对此忽略不见，一味投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。所以膏方用药，既要考虑“形不足者，温之以气”，“精不足者，补之以味”，又应根据用膏者的体质、症状，辨其虚实、察其兼夹、补其不足、泻其有余，舒其气血、令其条达，而致阴阳平衡。
因此，施膏时应详辨气血阴阳的虚损及痰浊、瘀血等病理产物的兼夹，在“调补”这一原则的前提下，补虚为主，合理配伍理气、化痰、活血、降浊之品。同时在配伍时也要注意益气生血、阴中求阳、阳中求阴等法的运用。在遣方择药时也可根据现代药理等研究结果选药，合理配伍。
精选药，适口感
在辨证施膏，正确确立主方之后，要合理选用药材。膏方旨在调养防复、缓图起效，与治病救危、务求速效有别，且需较长时间服用。因此，口感必须宜人，否则难以推广久服。选药组方时必须注意以下两个方面。
一是用膏方不要和“治病救危”划等号。在制作膏方时要充分考虑口感，不能把膏方用药等同于“治病救危”，而让患者无法下咽。例如慎选苦、涩、腥等怪味药物，如黄连、黄芩、黄柏、五灵脂等；一些矿石类药物如代赭石、龙骨、牡蛎等都要尽量避免使用。
二是适选基质。传统膏方的收膏多采用胶类、糖类、酒类等作为基质和矫味剂，正确地选用基质无论是对调养保健、治病防复，还是对便于加工保存将起到事半功倍的效果。阿胶、龟板胶、鳖甲胶、黄明胶等胶类物质不仅能掩盖药物中的苦味，使膏滋便于服用，而且还可使膏体稠厚，使膏滋在冬季或适宜的温度环境下稳定性好，不易变质。对于糖尿病患者，可适量添加一些低热量的甜味剂，如甜菊糖、木糖醇、元贞糖等。甜味剂不仅改善膏滋口感，而且不影响血糖水平。酒类用于浸泡阿胶等动物类药胶。酒性大热，味甘、辛，不仅具有活血通络、散寒、矫味矫臭、引导药势的功效，而且又是良好的有机溶媒。
精工艺，细制作
确立主方、选好药材之后，将要进行膏方的制作。膏方制作的工艺已经流传千年，工序繁复，要求严格，否则难达到“滴水成珠”的基本要求。俗话说，膏方补不补在医生，灵不灵在制作。如果工艺不精、制作欠细，必将直接影响到膏方的品质，进而降低膏方的疗效。因此在制作膏方时应严格遵照以下工艺，做到循序渐进。
－依料分类，确定工艺
根据医生的处方，精选道地药材，按饮片、细料药、胶、糖、辅料的不同逐一分类，严格根据各物料的不同分类处理，制定加工提取工艺，严格操作以确保药效利用度的最大化。如人参、海马、海龙、鹿茸片等珍贵细料药须单用小锅另煎3次，最后压榨取汁，合并煎汁、过滤，适当浓缩，待收膏时再直接兑入浓缩的药液中。
－充分浸泡，选好煮器
为保证药物有效成分的充分析出，并保护药效成分不被破坏，对此环节工艺有严格要求：对中药饮片要用清水浸泡24小时；煎煮的容器采用铜质特制的圆底敞口锅，这是因为铜质锅传热快，水分易于蒸发，且所煎煮、熬炼药中的有效成分不易与铜质锅发生化学反应；对药料严格“三煎”，以保证药物有效成分的充分析出，并将所得药汁混合一处，静置后再沉淀过滤。
－充分煎煮，保证药效
先用武火煎，煎到沸腾，再改用文火，一边煎一边搅拌去除表面泡沫。煮3～6小时，滤出药液，药渣加冷水再煎。这样反复3次，合并药液。一定要确保煎满“三汁”。煎“三汁”的目的：第一汁是为了让药材充分浸泡，第二汁是为了把药材的有效成分充分煎出来，第三汁是为了让药材有效成分彻底析出。一环扣一环，缺一不可。
－滴水成珠，浓缩收膏
煎完“三汁”后，静置沉淀，彻底析出有效成分，再用100目筛过滤3次，尽量减少药液中的杂质。煎出的药液放到文火上煎煮蒸发浓缩，使它逐渐形成稠膏状。最好用密闭煎药浓缩机提取浓缩，以减少有效成分挥发。如果用人参、冬虫夏草等贵重药物，要另外研成细粉或用文火熬成浓汁，在收膏时调入。必须掌握收膏的最佳火候，有两个直观的判断依据：①“滴水成珠”：拿筷子沾些膏胶，滴入冷水中，不分散溶化，在水中仍保持圆珠状；②“翻云头”：正在加热的膏体呈“蜂窝状”的沸腾状态。
膏方的全部制作过程涉及浸泡、煎煮、浓缩、收膏等工序。“膏滋药”应作为特殊的“药品”对待，其制作必须由有相关资质的中药师操作，在符合有关生产、加工要求和条件，且能开展质控的医疗机构进行依法熬制。至少应该在有制剂许可证的机构并有监控和良好机制的单位进行配制、加工，以确保膏滋药的质量、有效药物成分的确切含量。在加工膏滋药时要尽可能改良和推广使用科学、安全、卫生、方便的包装设备与容器。
开路药，调胃肠
膏方制作好之后，要想取得好的效果，充分消化吸收是关键。对于脾功能不好的人，服用膏方前需要先服用运脾健胃的“开路药”，如一些经典处方六君子汤、平胃散、保和丸等，也可以先进行试探性调补，观察其服药后的反应。而对于脾胃功能正常的人，可以直接服用膏方，做到因人适时进补。开路药主要有以下作用：调理好胃肠，利于膏方的消化吸收；通过试探性的调补，观察服药后的反应，为医生开好最后调补对路的膏方作好准备。否则，脾胃功能差，盲目服膏，腻胃碍脾，影响疗效。
详医嘱，服法当
膏方制备，“开路药”已服，脾胃功能得调，即可服用膏方。服膏调养当要遵医嘱服用，如果医嘱不详、服法不当，膏方的疗效也会大打折扣。服用膏方时要注意以下几点。
－服膏季节
一般来说，服用膏方多在冬至即“一九”开始，至“九九”结束。冬天为封藏的季节，滋补为主的膏方容易被机体吸收储藏，符合“秋冬养阴”的要旨，所以冬令是服用膏方的最佳季节。以治疗为主的调治膏方可视病情需要，根据不同时令特点随季节处方，遵医嘱服用。
－服膏时间
服用膏方的具体时间有空腹服、饭前服、饭后服、睡前服等几种。以滋补强身为主的膏方应空腹服用，正如《本草经》曰：“病在四肢血脉者，宜空腹而在旦。”如果患者空腹服肠胃有不适感，可以在半空腹时服；有胃肠道疾病或脾胃功能欠佳以及病在下焦者，宜在饭前1小时服；有心、肺等疾病以及病在上焦者，宜在饭后15～30分钟服；补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜在睡前120～180分钟服。有特殊治疗效果的膏方应遵医嘱服用。
－服膏方法
服膏方法可分为冲服、调服、噙化三种。
冲服，即取适量药膏，放在杯中，将白开水冲入，搅匀使之溶化后服下，若方中用熟地、山萸肉、巴戟肉等滋腻药较多，配药中胶类剂量又较大，则药膏黏稠较难烊化，应该用开水炖烊后再服，也可将温热的黄酒冲入服用。
调服，可在膏方加黄酒或水，用碗、杯隔水炖热，调匀后服下，或将胶剂如阿胶、鹿角胶等研细末，用适当的汤药或黄酒等，隔水炖热，调好和匀服下。
噙化，亦称“含化”，将药膏含在口中，慢慢下咽，让药慢慢在口中溶化，发挥药效，如治疗慢性咽炎所用的青果膏等。
－服膏剂量
膏方服药的剂量，应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人体质等情况而定。一般每次服用膏方取常用汤匙1匙为准（约合15～20毫升）。
膏方药物分峻烈缓和的不同。性质平和的膏方，用量可稍大；凡峻烈药，用量宜小，并且应从小剂量开始，逐渐增加。轻病、慢性病，膏方剂量不必过重；重病、急性病，膏方用量可适当增加。因为病轻药重，药力太过，易碍气机；病重药轻，药力不足以奏效。
患者体质的强弱，性别的不同，在膏方剂量上也应有差别。老年人的膏方用药量应小于壮年；体质强的膏方用量，可重于体质弱的病人；妇女膏方用药量，一般应小于男子，而且妇女在经期、孕期及产后，又应小于平时，但主要仍须从病情等各方面作全面考虑。膏方的服用时间较长，其用法需要医生指导。
－服膏禁忌
服用膏方时要忌口，“忌口”是指根据病情及治疗需要，要求患者在服药期间忌食某种食物，以预防某些食物与药物相互作用降低药效或产生不良反应。医者应该熟练掌握服用膏方的“忌口”问题。如服人参膏时忌服萝卜；膏方不易用水冲饮；哮喘病人宜忌虾蟹腥味；阳虚便溏畏寒，忌吃生冷食物；阴虚便秘，潮热，忌辛辣刺激性食品；感冒发烧伤食，腹泻等应暂时停服，以免“闭门留寇”。
除以上较普遍的“忌口”外，因每料膏方的具体药物组成不同，故而有不同要求的“忌口”，临证处方时应详问细究膏方药物是否与所服其他中药有“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌。具体应遵医嘱执行。妇女在妊娠期间，用药应注意妊娠禁忌。另外中医非常重视人的体质，不同的体质对药物的反应也会不同，不同的体质忌口也会有所不同。因此，膏方应遵医嘱服用。
贮存好，防霉变
膏方要长期服用，膏方的包装储存直接影响膏方的疗效。如果膏方贮存不当，服膏时就会存在安全隐患问题。为了使膏方在服用期间保质而充分发挥药力以达到调补的目的，膏方的存放方法至关重要。
在膏方制作后，首先让其充分冷却，才可加盖。膏方应贮存在瓷罐中，亦可存放在搪瓷烧锅内，但不宜用铝锅作为容器。应存放在阴凉处，如冰箱里，避免靠近火炉旁，以防霉变。每天服用膏方时，不要将水分带进罐里，促使发霉变质，建议放一只固定的汤匙在罐里。
为了防止膏方霉变影响疗效，建议采用一些实用的方法进行“过渡”：将贮存膏方的大容器改为小容器，即在膏方加工收膏结束时，待膏方温度下降到适当程度，但尚未凝固时，进行灌装。一般每个小容器盛装5～7天的用量，全部进入冰箱冷藏保存。服用时只取一小瓶，服完再取。这种方法既可防霉变，又方便携带。
如遇冬令气温回升，或者气候潮湿可能会在膏方上出现一些霉点，此时宜用清洁水果刀刮去表面有霉点的一层，再用隔水高温蒸烊，但忌直接将膏锅置烊火烧烊以免焦底，应忌盖，待完全冷却后再把盖子盖好，避免盖上面的汤水落在膏面。当然，如果霉点较多且在膏面的深处也见有霉点，这样就不能服用了。
随着科学的发展，现代存贮、保鲜、防腐、包装技术的普及，膏方的存贮也应当革新，膏方的包装必须进行卓有成效的改良，必须考虑到与食品、药品管理相似的保存期、使用期等。
长期服，缓起效
膏方是一种中药剂型，有别于一般“补品”，缓图起效是其特点之一。如果不坚持服用，急于求成，就达不到膏方养生保健、防治慢性疾病的目的。膏方配伍中除了中药饮片外，参类、虫草等补益性中药，阿胶、龟板胶等胶类、糖等在配伍中占有相当的比例，使得膏滋的药性缓和，但药力更持久。因此膏方需长期服用，追求疗效不能急于一时。有的患者一冬服两料，服用时间更长。
亦疗亦补的膏方具有药力缓和、作用持久的特点。尤其是一些慢性病患者和年老体弱之人，只要在医生的正确指导下，可以不受“冬令进补”的局限，四季皆宜，坚持服用，必然起到恢复元气、祛病延年的作用。
| 作者简介 |
庞国明，男，1958年11月生。主任医师，兼职教授、硕士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家。现任河南省开封市中医院院长兼党委书记。
来源：中国中医药报（2011-10-13等多期），图片来自网络
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