六味地黄丸的前世今生
编者按
六味地黄丸的今生大家都熟悉，是一个滋阴的经典方，如同仁堂六味地黄丸的说明书上的介绍是“本品滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。”但既然它有前世，则其前世是一个什么角色呢？
广东中医药大学的潘毅教授从六味地黄丸的前生今世谈它的方义，令人在知其然的同时更知其所以然。 |
国人对六味地黄丸的熟悉程度大抵就如对七品芝麻官一样。凡中国人，不管他（她）对中医是否理解或喜欢，不知道六味地黄丸是补肾药的极少，皆因肾亏的观念给国人的印象太深刻了，老也怕亏，少也肾亏，壮也怕亏。十几亿中国人中，至少有十亿是中医补肾药的潜在市场人口。谁说中医难懂？不就是一个文化语境问题吗？造成现在的文化语境，如何问责也问责不到中医身上吧？
六味地黄丸的常解方义
稍懂中医的人则知道，肾虚还得分辨精、气、阴、阳不同的虚而补，而六味地黄丸是补肾阴的，这点似不容置疑。
六味地黄丸确能补肾阴，笔者并不怀疑，但此方是否以补阴为主，却是值得思疑或商榷的。
先看此方常解：重用熟地滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并敛肝阴，山药补益脾阴，并能固肾，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为三补。泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻，茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。三药称为三泻，均为佐药。六味合用，三补三泻，其中补药用量重于泻药，是以补为主，肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。被誉为“滋补肾阴祖方”。
此解即使没大谬也当有小错。
首先，作为一个补益之剂，药味上三补三泻，补泻平均，就很容易让人产生一种比例不协调的奇怪感觉。
其次，三补名不符实。这里，熟地滋阴补肾是实；山茱萸敛肝阴也是实，但补养肝肾却是虚，此药并不太具补力，即使强解为微兼有补，由于其性偏温，也谈不上具补阴之功；山药补益脾阴，并能固肾基本属实，但严格来说山药补阴之力较弱。因此，除三补共用的习惯外，临床医师一般较少把它当作独立的补阴药来用。同时，补脾阴之说也有点怪，因为脾为阴土，喜燥而恶湿，并不怕阴虚，其出现阴虚的机会最少，何以要补脾阴而不补它脏之阴而助肾？因此，三补充其量只有两补，若不太厚道的说，只能算一味半的补力。
再来，三泄就更怪异了，丹皮清泄虚热基本上说得过去，而茯苓淡渗脾湿就明显与山药补益脾阴自相矛盾，若脾阴虚，仅用山药都嫌不太够力，现在来一个利水的茯苓，这不是开玩笑吗？利水则伤阴，这是常识。张景岳的左归丸之所以去掉三泻，就解释为：“今之人欲用之补阴，而必兼以渗利，则焉知补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗。”
茯苓尤嫌不足，再来一个利水更强的泽泻利湿而泄肾浊，不但是画蛇添足，更是添乱了。如果仅从药味多少来看，两补阴，两利水，此外一敛阴一泻火，则六味地黄丸还能余下几分滋阴力。若云怕滋阴药过于滋腻，故辅以利水渗湿之品也不大通，因为惯常的做法是加行气药，如陈皮、砂仁，而不是以渗利之品。
因此，现时的方解，实属先确定六味地黄丸为补阴方这个基调下的强解，是观念先行下的论证。也就是说解者怎么也得论证成有补阴功效，故有难以自圆其说之处。
六味地黄丸为何有补阴之功？
或问：六味地黄丸临床确有补阴之功，这又如何解释？答曰：
其一、熟地分量较大，因此，补仍大于泻，这是要承认的。
其二、得益于其丸剂剂型，丸者“缓”也，丸剂有助补益药的缓慢发挥，而无助于利水药的冲荡。不信，您用同样的分量比例开成六味地黄汤试试，汤者荡也，汤之剂更有助利水药之下泄，而不利于补益药的缓慢建功，其效立减。
其三、六味地黄丸本为补精之方，是通过补精而化阴，或阴精并补而见功的，纯粹从补阴角度论，其效如前述，不足以服人。
六味地黄丸本为补精方
六味地黄丸本为补精之方（前世），通过补精而化阴之据如下：
本方由金匮肾气丸减附子、桂枝化裁而来，出自宋代儿科专著《小儿药证直诀》。书载主治：
“儿本虚怯，由胎气不成，则神不足。目中白睛多，其颅即解，（囟开也），面色白。此皆难养，纵长不过八八之数。若恣色欲多，不及四旬而亡。或有因病而致肾虚者，非也。又肾气不足，则下窜，盖骨重惟欲坠于下而缩身也。肾水，阴也，肾虚则畏明，皆宜补肾，地黄丸主之。”
“治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等方。熟地黄（八钱）山萸肉干山药（各四钱）泽泻牡丹皮白茯苓（去皮各三钱）上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心，温水化下三丸。”
明眼人一看就知，以上症状描述基本是小儿生长发育不良的肾精虚之候，顺此思路，小儿立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟的“五迟”证之治亦沿用以此方。
金匮肾气丸中除桂枝、附子以外的六味药并不完全等于六味地黄丸。后者除移去桂枝、附子外，更以熟地黄置换了原方中的干地黄，目的在于增强补精之功。
六味地黄丸的方义原解
重用熟地为君，填精益髓，滋阴补肾；配伍山茱萸养肝涩精，山药补脾固精，两药都可协助熟地以充复肾中阴精，共为臣药。又配泽泻之泻肾浊，并防熟地之滋腻；丹皮舒养肝气，清伏火，并制山茱萸之温涩；茯苓增益气化，健脾渗湿，使脾气运转以助山药之补脾，共为佐药。泽泻引药归就肾经，为使药。
茯苓 茯苓之用，本自金匮肾气丸。仲景用药，多参《神农本草经》。其云：
“味甘，平。主胸胁逆气。忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干，利小便。久服安魂魄养神。”
《药性解》注：
“既能渗泄燥脾，似不能生津已，洁古何为称其止渴？良由色白属金，能培肺部，肺金得补，则自能生水，且经曰膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。诚以其上连于肺，得肺气以化之，津液从之出耳。”
方解中茯苓增益气化之功据此而来。 |
泽泻 泽泻：《神农本草经》：
“味甘，寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。”
《本草崇原》注：
“泽泻，水草也。气味甘寒，能启水阴之气上滋中土。主治风寒湿痹者，启在下之水津，从中土而灌溉于肌腠皮肤也。乳者，中焦之汁，水津滋于中土，故治乳难。五脏受水谷之精。泽泻泻泽于中土，故养五脏。肾者作强之官，水精上资故益气力。从中土而灌溉于肌腠，故肥健。水气上而后下，故消水。”
则仲景用泽泻似乎并不纯粹在利湿。《本草衍义补遗》直接解为：“仲景八味丸用之亦不过接引桂附归就肾经，别无他意。”持此见者不独一家。故泽泻引药归就肾经，为使药之解由此而来。 |
丹皮 丹皮：《神农本草经读》曰：“牡丹为花中之王，乃木气之最荣泽者，故能舒养肝气，和通经脉，与芍药功颇近。”故丹皮增一舒养肝气之解。 |
六味地黄丸如何变成滋阴方呢？
六味地黄丸是如何从补精方变成滋阴方的呢？金元刘完素、朱丹溪之后，清热养阴之风日盛，已为其转型埋下伏笔。到明代，当时的中医非常推崇“肾”的作用，名医薛己最善补肾，他主张肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用八味地黄丸，其实践对后世医家有较大的影响。至李中梓《医宗必读》一提出“肾为先天之本”后，补肾更成时尚。
再者临床上阴虚可见于五脏六腑，精虚仅独见于肾，因此，补阴的需求就大于补精，于是六味地黄丸为适应市场之需摇身一变而成了滋阴方。而且转型成功得出乎意料，一不小心就成了滋补肾阴的祖方，“无心插柳柳成荫”，可谓歪打正着。
则六味地黄丸的履历为：从宋至明这一段时间，主要作补精之用（前世）；明始及后，主打补阴市场（今生），其补精之效渐被遗忘。
不妨再看其现代药理：六味地黄丸具有显著的增强免疫、抗衰老、抗疲劳、抗低温、耐缺氧、降血脂、降血压、降血糖、改善肾功能、抗化疗药物毒副作用、改善植物神经系统功能紊乱、促进精子生成及提高精子活动率、增强性功能、促进新陈代谢及较强的强壮等作用。
为何六味地黄丸效用大？
以上作用，光是补阴功效能完全解释吗？因此，该药之效当是阴精并补。这也同时可以解释，为什么一些对中医一知半解，不辨寒热，仅把六味地黄丸当补肾的通用方来用也往往见效，且副作用不大。一则全方性平（熟地微温、山茱萸温、山药平、泽泻寒、丹皮微寒、茯苓平），平和之剂则药力和缓，副作用也不大。二则阴精并补，精又可化气，则肾精、气、阴、阳四种虚，该方竟管了三种。若以此定位，六味地黄丸今后的市场还可以更大。
这里又引出另一个问题，既然其原从补精方转型而来，本身又性平，则滋阴之力何来？如果按三补三泻之解则该方补阴之效如前述，的确不强。但若茯苓解作增益气化之功，泽泻以“仲景八味丸用之亦不过接引桂附归就肾经，别无他意”为解，则补之力增而泻之力减。能补阴就不足为奇了。但其功平和而缓却是事实，因此，才有了知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、七味都气丸之加味。加不同的药物，固然有因应不同主治之需，亦未尝没有增强其补阴功效之意。至左归丸完全去掉三泻而再加它药，这种意思就更明显了。
或疑，既云滋阴力不强，如何能成滋补肾阴之祖方？须知祖方者，不在其强，而在其可加、可变、可法。就如三爻卦简单，却是六爻卦之祖，六爻卦均从三爻卦之叠、之变、而出也。
︱作者简介︱
潘毅，1956年11月生，教授，医学博士，博士生导师，中医基础理论教研室主任，广东省中医药学会基础理论研究专业委员会副主任委员。高校教龄23年，主讲《中医基础理论》、《中医学基础》、《中医基础理论研究进展》等课程的教学工作，年均本科授课约180学时，研究生授课约40学时。具有良好的师德，学术造诣高，教学能力强，教学经验丰富，注重教学法的研究及教学规律的摸索，在长期的教学中形成了多元知识汇通、多媒体结合的生动而又内涵丰富的教学风格，即在教学中结合具体内容，多角度地切入：如医学方法的剖析、哲学内涵的阐发、中西医学的比较、文化历史背景的透视、边缘学科知识的引入、中医其它各科的印证以及思维方法的引导等，使学生们的知识结构在学习中得以调整、拓宽与优化，深获同行和学生们的好评。
来源：潘毅的博客，图片来自网络
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