经典医案了解中医的“辨证准，用药精”

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张磊主任医师是全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60载，谙熟经典，学验俱丰，临床以辨证准确、用药精当见长，疗效卓著。笔者有幸侍诊张磊先生，受益良多，兹介绍经他医治疗无效而张磊治愈病例3则，与同道互参。

病案1

李某某，男，24岁，2013年8月30日初诊。

患者反复口腔溃疡5年。口腔溃疡多位于两颊，舌两边亦有，小则如粟米，大则如花生米大小，疼痛较甚，每1~3周即发作1次，少则数处，甚则满口皆是，口有异味，身上多处起疖子。前医曾以“甘草泻心汤”化裁治疗，初则有效，不久复作，另患慢性肠炎，易腹泻。舌质暗，苔黄白厚，脉细。

处方：升麻10克，黄连6克，当归10克，生地10克，丹皮10克，生石膏30克（先煎），栀子10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，苏叶6克（后下），黄芩10克，生甘草6克。7剂水煎服，每日1剂。

服药后病情很快缓解，二诊时溃疡已明显减少，后以本方增减，共治疗四次病情完全缓解，随诊半年病未复发。

按本案张磊据患者两颊、舌边溃烂，口有异味，辨为胃热，循足阳明经脉上攻，故方选《兰室秘藏》清胃散以清胃凉血，另《医方集解》载本方有石膏则清胃泻火功更著，张磊则一并用之。舌之两边归属肝胆，故加黄芩清肝胆热，火炎日久必伤气阴，故加生脉散以益气养阴，因辨证准确，用药恰当故获良效。

病案2

马某某，男，26岁。2013年8月30日初诊。

患者诉腹泻2年余。夏秋季节明显，大便不成形，每日2次，伴脐两侧腹痛，进食则舒，时有头痛，小便可。2013年1月外院查胃镜示：十二指肠球部溃疡。前医曾以香砂六君子汤加减治疗，效差。舌暗红，舌体胖大，苔薄黄腻，脉沉细。

处方：川芎6克，当归6克，生白芍10克，泽泻6克，炒白术12克，茯苓12克，蚤休10克，白及10克，生黄芪15克，煅乌贼骨15克，生山药30克，元胡10克。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊时腹泻、腹痛完全缓解，后以黄芪建中汤化裁另服1月，病人复查胃镜：十二指肠球部溃疡已愈合。

按当归芍药散出自《金匮要略》，原治妇人怀妊肝脾不和所致的腹痛。脐之两侧为足阳明胃和足太阴脾经循行之处，张磊据该患者腹泻腹痛在脐之两侧，以经络辨证，辨为肝脾失和证。而以当归芍药散调肝脾，并加山药健脾止泻，黄芪、乌贼骨、白及健脾收湿，生肌敛疮。蚤休治疗胃肠溃疡的经验为张磊在一患者处所得，加猪肚炖服单用即有效。肝木乘脾，除肝旺外，脾虚是另一主因，故收效之后，张磊另以黄芪建中汤化裁培建中土，土旺则不易为肝木所乘，此为治本之法。

病案3

张某某，女，44岁。2013年10月11日初诊。

患者诉周身乏力，心烦急躁10天。10天前情绪刺激生气后出现心烦急躁，周身乏力，头晕健忘，心悸抑郁欲哭，不欲睁眼，现在本院住院治疗，各种检查未见异常，静脉输注“奥扎格雷”，口服“解郁丸”等药，汤剂以“柴胡疏肝散”加减，仍感急躁欲汗出，嗜睡，头痛，怕冷。既往患者曾有“产后抑郁症”、“颈椎病”史，月经量大有块，经前乳房胀痛，经后头晕。舌质淡暗，苔薄黄，近3天感舌根硬，脉细。

处方：党参15克，生黄芪30克，知母15克，桔梗6克，升麻6克，柴胡6克，山茱萸10克，炙甘草6克。6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：乏力、头晕、心烦急躁等症状明显缓解，遂出院。继以本方化裁，四诊后临床症状基本消失，继以逍遥丸巩固治疗。

按 本案前医据病史，本次起病诱因，临床表现，诊断为肝气郁滞，治以疏肝解郁，以柴胡疏肝散化裁亦基本正确，为何疗效欠佳？细察患者平素肝气素郁，加之本次大怒伤肝，兼以平时月经量大，临床已见全身乏力、嗜睡等气血亏虚之象，且理气药物多属香燥，容易耗伤气血，患者有崩漏病史，气血素虚，故初医用疏肝理气药物疗效不佳。张磊据平时月经量大、周身乏力、嗜睡等症，辨为大气下陷，用《医学衷中参西录》升陷汤，并加党参、山茱萸、炙甘草以益气敛阴，中气健运，气血生化有源，精神健旺之后，继以逍遥丸善后以健脾疏肝。虽同为解肝郁，但一先一后，分寸拿捏之精确，值得学习与效仿。