中医十大名方之小柴胡汤：神奇效用知几何？
导读：小柴胡汤是中医十大经典方剂之一，可以说是一个人见人用的经典方剂，时至今日，对其进行的研究不胜枚举，而越来越多的结合现代医学知识的新研究不过是对小柴胡汤功效的进一步印证。如果从中医思维看小柴胡汤，会有怎样的见解呢？本文作者通过引经据典的剖析小柴胡汤，从三焦乃半表半里的角度理解小柴胡证，得出小柴胡汤证的病理为“三焦本病，兼见他脏之病”，不失为临床遣方用药的新思路，值得一起来学习一下。
少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方
柴胡40克，黄芩15克，人参15克，半夏21克，生姜15克，炙甘草15克，大枣4枚
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实15克；若渴，去半夏，加人参，合前成25克，花粉20克；若腹中痛者，去黄芩，加芍药15克；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎20克；若心下悸，小便不利者，加茯苓20克；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝15克，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子6克，干姜10克。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。
正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
作者按：此条所言者，盖为水运不畅致耳聋目赤，甚或双目流泪不止、胸满而烦也。仲景恐医者不明其理，多因其胸满而吐之，吐后见病不得解，又以其目赤发热而下之也，故诫之曰不可吐下也。吐下则伤其津液，故其人必悸而惊。若为医者误治，则当先用牡蛎四逆汤调于前，柴胡桂枝汤补其后。许叔微《普济本事方》于此有记述也。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁病者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉微细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在表也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今有头汗出，故知非少阴证，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。
作者按：本条所言者，乃病在三焦，津液不通，故外则病似少阴证，即手足厥冷、脉微细，内则病似阳明证，即大便硬、心下满。以其有头汗出，故知其病非少阴证，以其脉微细，故知其非阳明证，是以当投以小柴胡汤，通其津液而愈。以其为肠部津液不畅所致，故虽见便秘，但其便并不甚干燥，多细而涩，此即俗谓之气郁便秘。临床见便秘兼有口苦咽干、胁胀、心志不畅者，则小柴胡汤证，投之即愈。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，可与小柴胡汤。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。
妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，当刺期门，随其而泻之，濈然汗出者愈。
热入血室之发作期，期门穴之处或可见静脉怒张，用针刺其静脉排出瘀血，其症即愈。
《医学达变》云：热入血室之证多有谵语如狂，状如阳明胃热者，然有辨焉。血结者身体必重，非若邪在阳明之轻旋便捷，盖阳主轻清，阴主重浊也。今此证血络气脉阻痹，故身体必重，刺期门与小柴胡汤加减酌用。若延误，则上逆包络，胸脘痞痛，即陶氏所谓血结胸也，王海藏出一桂枝红花汤，加海蛤、桃仁，原为表里上下尽解之意。但热入血室证治约略有三，亦当通变。如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，宜破其血结。若经适断，邪乘血室空虚而袭之者，宜养营以清热。若邪热入营，逼血妄行，致经未及期而至者，宜清热安营。人第知妇女有热入血室之证，至男阳明经病有下血谵语，亦是热入血室，人多不识，治法或以犀角地黄及桃仁承气等剂加减酌用，盖男女俱有此冲脉故也。
妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。
伤寒瘥后，更发热，小柴胡汤主之。
伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
《伤寒一得》云：小柴胡汤对慢性病的治疗只要应用如法，确实能起久病之沉疴。对于急性病，施用得当，同样能起危殆于顷刻。二十世纪三十年代，绍师悬壶于潞安，时值瘟疫大作，染者甚多。初时治邪热久稽，阴津欲竭，正气将败者，悉遵吴氏《温病条辨》下焦温病复脉法，多有偾事者。退而思之，邪热未退，正气先伤，阴液将绝，能不虑阳无所附，而恣用甘寒欲救阴津，助正气而知不足，资邪热则有余，焉能不败。思得仲景小柴胡法固本而祛邪，助气而清热，且热集于表，必寒于里，彼盈则此亏，乃物化之常。生姜之性虽热，但散而不守，用其小量使微温于里而不助邪热，且能防亡阳于未然（若虑其恐有亡阳之变者，又当易为附子），而更重要的是协调阴阳，唤起其自然疗能，犹如重整军威，尚冀背水一战，诚安内攘外之良方。试诸临证，大多如仲景所说，出现“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”的情况。后遇此证，辄用此方，全活甚众。
伤寒发热，口中气勃勃然，头痛目黄，若下之则目闭（小柴胡汤主之）。
伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热……目赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤，若复下之，则两目闭（此坏证，须小柴胡汤）。
作者按：此二条所言者，盖其证本为小柴胡汤证，而医者不识，误汗、误下伤其津液而致咽伤目闭也，故仍宜用小柴胡汤调和三焦，使津液得通而愈也。此即上文所谓“柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤”也。
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。
小柴胡汤证之病理，概而言之，乃三焦本病，兼见他脏之病也，故除三焦之专药——柴胡不能去外，他药皆可加减也。论中所言之柴胡证者，即三焦本病之所见证也。
三焦者，即根源于肝，于人体内纵横内外、周布上下之网状油膜，为人体行水（即淋巴液）之道。组织液与血液借此相互渗透，互相影响，此所以血不利则为水，水不利则为血也。
张锡纯谓人腹内之膜，以三焦为最大，在下焦为包肾络肠之膜，在中焦为包脾连胃之膜，在上焦为膈膜及联络心肺之膜，此腹中之膜也；身上之膜，即肥肉瘦肉间之膜，为半表半里之膜；与皮肤相连之膜，为在表腠理之膜。此膜皆以三焦为府，即以三焦之膜为源，并以此推之，谓三焦之膜统可名为之膜原也。
若三焦功能不振，水运不畅，人体自起救济，则可见往来寒热；水运不畅，神经不得津液滋润，则可见抑郁不舒、闷闷不乐或疑虑重重等情志之病，故曰默默，曰心烦；水运不畅，肌体缺津则为口渴、咽干；水运不畅，无法从肠中吸取饮食之精微营养，故其人不欲食；水运不畅，则可见小便不利；水运不畅，水郁于全身三焦各处，则可见全身水肿；胸胁腹三处为人体三焦最大之一部分，是以三焦病变最易于此处发现也，故少阳病以胸胁苦满为辨证要点之一。
有学者认为，胸胁两旁当臂之处为“柴胡带”；水饮积于胸胁部分，故可见胸胁苦满。心胸部有水饮，水饮上冲于心，故可见心悸；水饮上冲于肺，故可见咳嗽，其咳者多为稀痰、黏涎。水不得入三焦，积于胃肠之中，水饮上逆，故可见时时有呕之意，故曰喜呕；水郁于头部，因头之血运较速，故常为血运所激，而见但头汗出，若水不得出，则头目为之眩晕；眼部因血运水运不畅而热，则充血而红肿热痛；水溢出而积于耳部，则耳前后肿，又可见两侧头痛，俗谓之少阳头痛。水道不运，影响血运，血不能及时将氧气送至身体各处，则人体缺氧，故表现为嗜卧；肠部血运不畅，致肠为之寒，肠功能低下，则燥屎积于其中而为肠滞；血运不畅，又可见手足逆冷。水运不畅，胆汁滞留三焦，随津溢出舌面，则为口苦；其从肠中吸取之胆汁不得运化，滞于三焦之中，则身黄、面目悉黄；胆汁随汗出而染衣衫，则为黄汗。人体之淋巴系统也属水运，水运不畅，淋巴与病菌抗战则积于一处而为淋巴肿大，故颈部、腋下、大腿内侧之鼠蹊部出现硬块、红肿热痛等，又可见胸部淋巴结肿大，致胸闷甚或灼热。
舌诊者，乃观测三焦病变之法。三焦水道与舌相连，故人饮食则津液自出，人死之时，三焦失控则津液自口中汩汩自出，谓之口中白津出。人之三焦水运不畅，其病则反映于舌象。若仅为湿阻，则仅口苦而舌淡胖，若热蒸胆液，随津外溢于舌，则舌苔黄，故三焦病之舌苔多白或兼黄，此其常也。三焦病之典型特异性舌象为偏苔，即以舌部为界，一侧为白苔，一侧为淡黄苔，境界清晰。近代伤寒名家黎少庇云：“凡遇此苔当以半表半里论治，因白苔主表，黄苔主里，舌两侧属肝胆部位，今一侧白苔、一侧黄苔，邪在少阳之枢，按少阳病治之。”
以上种种，皆为三焦之病象，或见一、见二、甚或全见，然其本皆为三焦之病。三焦之病则当用其专药——柴胡，故曰有柴胡证，但见一证便是，不必悉具也。
小柴胡汤之药理
其用柴胡者，以柴胡乃三焦之专药。张锡纯谓其茎中虚松，有白瓤通气，像人身三焦之膜网。以柴胡能宣畅三焦之气机，即恢复三焦正常水运之功能，水运正常，血运每每因之正常，故柴胡不仅能愈三焦之种种病象，又有祛瘀之作用。然三焦范围广而水运较慢，欲使其复常，柴胡非重用不可。
其用黄芩者，以其能除肺热口苦而通水道。水道通则肠得津润，故能助肠去积滞。
其用人参者，以其能强心补气，增强血运也。
其用生姜、半夏者，以其能助胃阳，使胃中水饮去而水运加速。
其用大枣者，以其能护胃津，不使水运加速而汗大出。
其用甘草者，以其能安肠补津也。
以柴胡微苦，主升清而散，参、草、枣甘温居中，其性相反，故用时柴胡之量当大于参、草一倍以上，其效方显。
其加减
烦而不呕，去半夏、人参而加蒌实者，以其人胃中寒饮不多，其呕不剧，故助胃阳促血运之半夏、人参可以不用，而助以宽胸逐水饮之蒌实也。
渴，去半夏加人参、花粉者，以渴为津液不足之象。半夏辛燥，能逐胃饮而耗津液，故去之，而加生津之花粉。其加人参者，以其能促血运，血运速则肌体得津液之养而不渴也。
腹中痛，去黄芩加芍药者，以其人里热不甚，且腹中痛多为腹部静脉血运不畅，其人多见口不苦而腹皮挛急。加芍药即合芍药甘草汤之意，故去清热之黄芩，而加促静脉血运之芍药。
胁下痞硬，去大枣加牡蛎者，以大枣能助胃津而恋湿，则胁下之水瘀更难去，故不用之，而助以逐痰饮、行水运之牡蛎。
外有微热，去人参加桂枝者，以人参虽能强心增血运，然人参亦能固表，使毛孔关闭生热。外有微热为肌表血运不畅，内而三焦水道不利，即少阳与太阳同病。其症多见口苦咽干、恶心呕吐、鼻流浊涕、咳嗽不止，此亦为感冒之常见症，故改用强心增血运之桂枝，使血运趋表，汗出而愈。其表证严重者，当更用附子也。
咳，去人参、生姜、大枣而加干姜、五味子者，以咳为水饮上冲且肺闭。人参能固表闭肺，大枣能恋湿，故不宜用。生姜虽能温胃，然其力不足，故改为干姜，更加五味子以敛肺止咳。
明上述诸药及其加减之理，则小柴胡汤及其加减诸方功用自明。
小柴胡汤及其加减诸方之主要证治，除条文所述之外，另治妇人热入血室者，以其人多兼有阳明证，故当重加生石膏，又常用于治少阳头痛。加花粉、浙贝、青皮、夏枯草等散结药，可治淋巴结红肿热痛；加牡蛎、夏枯草、王不留行、辛夷、苍耳子可治鼻息肉，如《伤寒一得》之疏鼻攻坚汤。其所谓之整体与局部结合治法，实以柴胡汤通畅三焦，并合局部之专药也。
临床见病情复杂且有三焦症状者，宜合小柴胡汤以用之。又常合苓桂术甘汤治气胸，气胸者，亦属胸胁苦满、心阳不振之证。又常合小陷胸汤治小柴胡汤证而见痰热之心下痞痛。又常加牛膝、车前子、麝香之属，治耳部流脓。又常加白及以治耳膜破洞，白及黏性极强，凡人体所有功能组织之破洞缺损、溃疡，皆能修补之。又每加牡蛎、陈皮、茯苓之属，以渗湿化滞散结而治兼见湿邪者等。
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