酸甘化阴法的源流与临证应用
□ 刘萍 湖北中医药大学
近代学者认为，五味合化是由五味药性理论发展而来的一种配伍思想，指酸、苦、甘、辛、咸五种药性和滋味配伍使用后，可以产生新的功用。《素问·阴阳应象大论篇第五》提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，正是酸甘化阴的起源。汉代张仲景在酸甘化阴的指导下创立经方芍药甘草汤，治疗伤寒误汗伤阴病证。此后历代医家不断发展和丰富酸甘化阴的理论和内涵。时至今日，基于五味合化思想的酸甘化阴药性配伍已具有丰富的科学内涵和重要的临床应用价值。
源流及内涵
《黄帝内经》中对五味的阴阳与功能进行了划分，提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“以辛散之，以酸收之，以甘缓之”等，这是酸甘化阴产生的萌芽阶段。在此基础上，汉代张仲景在《伤寒论》中明确应用酸甘化阴法，代表方剂为芍药甘草汤，主治太阳表虚证的误用下法，营阴出现耗伤，经脉失于濡养，引起烦躁，手足挛急。金代成无己在《注解伤寒论》中注：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”，这是酸甘化阴法最早的文字记载，首次从合化的角度明确提出酸甘化阴的概念。
历代医家对酸甘化阴的内涵有所延伸和发展，常将具有敛阴、益阴、生津滋阴作用的酸味药（如芍药、乌梅、五味子、麦冬、山楂、木瓜等）与具有补益气血、滋养阴精的甘味药（如甘草、大枣、麦冬等）进行配伍，以化生阴液，濡润脏腑，收敛浮阳，以缓急迫。历代医家多运用此法，如唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载了口含甘草丸治疗口干舌燥的病症，是酸甘化阴理论的发展延续。宋代王怀隐在《太平圣惠方》记载了酸甘化阴治疗阴虚导致口咽干燥的方剂，如生地黄丸，以乌梅、五味子等酸味药敛阴生津，以甘草、麦门冬、生地黄、知母、瓜蒌根等甘味药滋润养阴，酸甘合用以加强养阴生津之效。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中创制六味地黄丸，以山茱萸之酸合熟地、山药之甘，主治小儿肾阴不足所致的发育迟缓(如出牙迟、站立迟、行走迟)，头发稀少枯黄，囟门久不闭合，筋骨痿软，口燥咽干，手足心热等症。明代缪希雍重视酸甘药物配合，对脾阴不足以酸甘寒凉滋润为主，并创名方资生丸。明代楼英在《医学纲目·消阐门》中以酸甘化阴法治消渴，认为治疗消渴以“甘温之药为主，以苦寒为之使，以酸为之臣佐，以心苦缓，急食酸以收之，心火旺则肺金受邪。金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂”，明确提出酸甘化阴为消渴病治本之法。明代方贤《奇效良方·消渴门》中记载20个治疗消渴的方剂中，均有酸甘化阴药物配伍，如玉泉丸，乌梅五味子汤，填骨煎等。
清代名医叶天士中多运用酸甘化阴以治阴液重耗、津液内竭之阴伤证，提出“酸能敛阴生津，甘令津回，酸甘可化阴生液”，酸者敛阴生津，甘者滋阴养胃，两者配伍一滋一敛，可化生津液，濡养脏腑，如《临证指南医案·泄泻》（卷六）中记载：“入夜咽干欲呕，食纳腹痛即泻，此胃口大伤，阴火内风劫烁津液，当以肝胃同治，用酸甘化阴方”。常用酸味之白芍、木瓜、乌梅、山茱萸、五味子，配合沙参、麦冬、梨肉、石斛等甘润之品，化阴生液。清代的温病学派十分重视酸甘化阴法的应用，正如吴鞠通在《温病条辨》中所言：“阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也”，观全书明确使用酸甘化阴法的方剂共10首，如上焦篇中的生脉散用酸味之五味子配合甘味之人参、麦冬以酸甘化阴生津，以治“阳气发泄太甚，内虚不司留恋”而致“汗多而脉散大”。中焦篇中的麦冬麻仁汤运用酸甘化阴法主治“疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者”。下焦篇中的人参乌梅汤用于治疗“久痢伤阴，口渴舌干，微热微咳”。从历代医家对酸甘化阴法的运用，可以看出，酸甘化阴作为“五味合化”的代表性治法之一，被广泛应用于临床。
现代临床应用
酸甘化阴法治疗干燥综合征
干燥综合征是因机体津液亏虚或津液敷布障碍，造成局部口干、眼干或全身出现以干燥症状为主要症状的疾病。病初在口鼻眼等清窍，则见目干涩灼痛，口干咽燥；若继续耗津伤液，阴虚津亏，则进一步损伤肝肾之阴，而见腰酸乏力等肾阴虚衰之象，进而累及肌肉、关节、筋骨，甚则伤及脏腑。临床多将具有敛阴补阴生津作用的酸味药如白芍、五味子、乌梅，与具有滋阴补血功用的甘味药如甘草、生地黄、麦冬等配伍，酸甘相合，一敛一滋，酸可敛阴生津，甘能益胃滋阴，使久亏之阴得以自复，阴液渐充而燥象渐消，诸症可缓。
酸甘化阴法治疗虚性失眠
在现代临床实践中，对阴血不足、虚热内扰之失眠患者常采用酸甘化阴法治疗，常用方药如酸枣仁、五味子、酸枣仁汤。酸枣仁甘酸性平，既能养心阴又能补心血而养心安神；五味子酸甘性温，能益心气，滋肾阴，交通心肾而宁心安神；酸枣仁汤重用酸甘之酸枣仁，配伍甘缓调和之甘草，全方合用具有滋阴养血、除烦安神之效。若病久气血阴精不足虚损诸疾所致的虚性失眠，以天王补心丹治疗，方中五味子、酸枣仁与麦门冬、生地黄相配伍，酸甘化阴，浮火得以收敛，阴血得以补益，标本兼顾，阴阳平调。
酸甘化阴法治疗消渴
中医学认为，消渴的基本病机是阴虚燥热，阴虚又是瘀血、气虚等其他病机的基础。因此，养阴法成为中医药治疗消渴的重要治法，而酸甘化阴法是其常用治法之一。酸甘化阴法治疗消渴病，首推仲景肾气丸。方中干地黄、山药与山茱萸酸甘相配，滋养肝肾阴精，为治疗下消的名方之一。根据肾气丸化裁而来的六味地黄丸及知柏地黄丸、杞菊地黄丸等方，以熟地黄味甘微温，滋肾填精为君；山药甘平，补脾养胃，益肺养阴而固精；山茱萸酸涩微温，养肝肾而涩精止遗，二药为臣，与君药酸甘相伍，共起滋肾阴、养肝血、益脾阴而涩津之效，以治阴虚为主的消渴。
酸甘化阴法治疗小儿腹泻
小儿急性腹泻或泄泻日久多见阴津亏耗，气随液脱，气阴两伤应是大多数腹泻患儿的共同转归。同时，由于小儿“稚阴未长、稚阳未充”“阳常有余，阴常不足”的生理病理特点，故治疗小儿腹泻常酸甘合用，化阴生津，既能补虚以益气养阴，又能敛湿以生津止泻，可使津液代谢恢复正常，则大便恢复正常。代表方剂加味人参乌梅汤，所用方药是在人参乌梅汤原方基础上，去木瓜加山楂、石榴皮、广藿香、炮姜等组成。方中人参益气，乌梅涩肠生津止渴，山药、莲子甘缓健脾。去木瓜加山楂、石榴皮以加强酸甘化阴、涩肠止泻之功，山楂味酸且消食化积，较之木瓜更适于小儿；加广藿香、茯苓，重在理脾醒脾，健脾止泻；炮姜温运脾土，加强运脾作用。诸药合用，共奏益气养阴、运脾生津止泻之功。
此外，酸甘化阴法在临床上常用于阴虚阳浮不敛的遗精盗汗、肝阴不足，虚阳上扰之内风以及脾阴不足，消化呆滞等证。此外，由于酸能柔，甘能缓，酸甘相配，还具有缓急解痉的作用。因而临床对于胃阴不足、胃失所养之胃痛，肝阴不足、肝体失养的肝区疼痛以及肌肉挛急、腹痛等证，应用此法，亦多有显效。
常用药物
酸甘化阴法常用药物中，酸味药物常用白芍、乌梅、山茱萸、五味子、木瓜等，甘味药物常用甘草、人参、熟地黄、麦冬、山药、玉竹、天花粉、石斛、沙参、梨皮等。从药物的性味功用上分析，酸味药入肝经，能收、能涩，功效敛阴生津，甘味药能补、能缓、能和，入脾胃经。酸甘相合则阴生有源，如芍药配甘草；五味子配麦冬、生地、白芍；木瓜配石斛、山药等。
甘味药物有甘温、甘寒（或凉）之别，临证时可根据病情和各药的归经、性味选择配用。临床尤以酸味与甘寒之品配伍以生津敛津应用较广。如在治疗外感病因耗伤肺胃之阴或内伤原因耗伤肝胃之阴者，常选用生地黄、石斛、天冬、麦冬、天花粉、知母、百合、玉竹等，以酸味敛阴生津，配合以甘寒或甘凉濡润之品，以滋养收敛肺脾津液。在治疗气阴两伤，津气亏虚者，养阴的同时，常配伍以甘温之太子参、党参、黄芪、山药、白术、炙甘草等药物，甘温益气，加强化阴生津之力。在治疗卫表不顾，营阴外泄者，护阴同时，常配伍以性温之桂枝等，以顾护卫表从而保存阴液，可见于生脉饮、桂枝汤、小青龙汤、小建中汤、人参养荣丸等方中。
酸甘化阴法，用酸味药与甘味药配伍重在一个“合”字，其中酸味药属阴，多入肝经，功在敛阴生津；甘味药属阳，多入脾胃经，功在滋阴养胃。酸甘相伍，一敛一滋，协同起效，酸得甘助化阴生津。其功效可以体现在以下四个方面：①酸甘药物配合可以补益人体物质的功能，如养阴生津、益精补血以及通过补阴而潜阳、润燥、止渴、复脉等。②酸甘药物配合具内敛之性，具有固涩止汗，涩肠止泻，敛肺止咳，缩尿止带，收敛止血等功效。③酸甘药物配合，具有缓急止痛之功效，舒缓松弛拘急的筋脉和肌肉而止痛，用于治疗肢体、脘腹等部位的痉挛性痛证；或舒缓拘急的筋脉以制止痉挛抽搐，用于治疗肝风内动、筋脉失养的病症。④酸甘药物配合，具舒缓紧张、安定神志之效，用于治疗阴血不足、虚热内扰之心神不宁、烦躁不安之病证。（刘萍）转自中国中医药报2017年12月25日学术板块。
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