宋祚民：浅说“救阴易，通阳难”

宋祚民，男，生于1925年3月，无党派人士，大学本科学历，首都医科大学附属北京中医院主任医师，北京市第一批、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾为中国中医药学会儿科分会理事、北京中医药学会常务理事，儿科委员会主任委员，中医儿科学科带头人。

清代名医叶天士有“热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”之论，今结合多年之临床体会，试探讨之。

温热病因乃温热之邪，自不必赘述。其邪可直接伤津耗液，甚而造成阴液枯涸，真阴虚竭，以致衰败亡阴。因此治温大法，皆以清热养阴为要点。一般温邪在卫汗之，清解疏邪，到气则清气保津，入营犹可透热，清营护阴，入血则凉血散血等循序常法。

大抵气热多伤津，进而伤液，再则伤阴耗气。伤津治以清热保津，其热可祛，其津可存。营热伤阴，清营透热护阴，热邪得以清透，阴液亦可免受热劫；及致热邪久羁，耗伤肝肾之阴，犹可大队滋阴以沃之，育阴潜阳以镇之；甚而气阴两伤，证见喘喝、脉虚、汗出，亟用敛阴固气，亦能转危为安。因此在治法上，清热保津、生津护阴、滋阴救液、敛阴固气法都是一致的。

生津养阴的过程，亦是祛邪与扶正的施治过程，即祛邪与扶正是统一的，养阴既是除邪，又是扶正。病邪单纯，治无棘手之忧，即使阴液耗损，经选用滋阴救液之剂，亦可转危为安，因此说救阴犹易。

遇温热之邪，以养阴为治病之本。由于所犯病位有浅深不同，轻重程度各异，因而单纯养阴，尚难达到全面治愈的目的。大抵热病多先伤津，继则耗液，再则伤阴，进而伤及阴血。即津、液、血间有着密切的联系，既属统一整体，又在机体作用上有所不同。

热为无形之邪，有温、热、火、毒的差别，因而就有津、液、血不同的损伤。但不管是伤津、耗液，甚至阴竭，只要保存津液，就可免致阴分的枯涸；况热病伤阴者多，耗血者少，即或伤血，也不同于杂症的血虚，不需补血（补血药的性味辛温者多）。及至热伤于血，就恐耗血动血，直须凉血散血，如犀角地黄汤之类，仍建立在清热养阴基础上，加凉血散血之意寓于其中。如果真阴欲竭时，使用凉血养血，等于杯水车薪，无力济其内焚。尤其在高热汗出时，宜保津，不使其进一步伤阴耗液，因为津、液、血三者，皆为汗源，汗出过多使三者皆有不同程度的损伤。最主要的是热毒伤及真阴时，其症见身热，大汗如洗，或淋漓不止，脉微欲绝，是阴先竭，气将散之兆，当急固津（阴）敛（气）汗，如生脉散等剂，汗止气津得固，可生。

在抢救阴竭欲脱时，重点在于护津存液，固气敛汗。此时养阴已属不及，治血则去之更远。大抵热病亡阴之前，多已气阴两伤，阳气渐微，虽有四肢不温之象，但身腹灼热、汗出、面晦，与亡阳者迥别。如身躯不温，四肢厥逆，脉绝者，当用近人徐小圃之温阳滋潜法，如淡附子、熟地、生龙骨、生牡蛎之属。

叶氏所指热病的救阴与通阳，是治温热病危重证的两大法，当包括热与湿两方面，总属温热病范围之内的治法。因湿为阴邪，最易伤阳，虽与热合邪，但仍有其蔽阳的一面。单纯温热之邪，似乎较少伤阳，及使病至危极虚脱之时，则先出现阴竭，后继之阳脱，因而通阳之法似属少用。就此有必要先阐明“通阳”的机理、用法，方能进一步了解通阳最难。

“通阳”的方法，可适用于诸多的阳之不通，如寒、热、痰、湿、气郁、血瘀等阳闭之证。而叶氏所论系“热病”之中的通阳，不属于杂证的通阳，也就不能用通常的温法。在“热病”之中，泛指一切温热病，其中当然包含温、热、暑、湿、湿热合邪等几方面。

“通阳”从字意上看，“通”者行也，“阳”者气也，通阳即属行气，气行则阳通，此法用于热病过程中阳气暂时的闭郁。因此通阳与回阳有着本质上的不同，回阳多因于阳气的衰竭，必须回阳救逆。虽然《伤寒论》中亦有通阳、通脉救逆等条，皆以其阳虚不通，或寒邪闭塞而与阳格拒，故必须温阳。而热病耗阳，既非阳虚，又不能温阳救逆。所须通阳者，多因于邪阻，阳气闭郁，故尔必须在避免用温热药的情况下，运用通阳之法，使阴（液）与阳（气）顺通。

温热病之阳闭，多因热邪郁闭于内，阳气不得外伸。外热一内陷，里络就闭，因而症见四末发凉。热愈深陷，阳闭愈重，热蔽心田，神明不宣，而见神昏，热闭厥阴，则舌卷囊缩，形成热深厥亦深的“热厥”。

虽因热陷，实因热盛阳气内郁，不得宣通，阳与阴不相顺接，阴虚格阳。此刻热闭如得不到内清外透之通阳，则热郁陷内，阳闭加重，渐成邪胜不衰，厥而不反，津伤气脱，即邪闭于内，正脱于外，随即出现昏瞀面晦、四肢厥逆、冷汗、脉伏之危象。

因于暑湿之邪，熏蒸三焦，上下弥漫，清阳之气受阻，升降枢机不运，湿浊内蔽，内外交困，上可蒸肺、蒙心，中可困脾，下注伤肾，致使全身阳气不得畅通。邪进正衰，阳气渐微，进而正不胜邪，败象毕露，而见神昏耳聋，痰涎壅盛，面垢色苍或灰白，四肢厥冷，脉绝等象。前者为热闭，后者为湿蔽，两者皆需通阳利窍。因此，在邪将陷蔽（嗜睡或指端发凉）时，宜急用通阳开闭，以免邪深，导致邪闭正脱的局面，方可免于万一。

对于湿邪内蔽，选用通阳法。因氤氲之邪尚未清除，热邪郁闭，使用通阳似有助邪伤阴之害。在立法选方用药上，存有扶正与驱邪的不一致性。

通阳行气的药，在性味上多偏于温、辛、香、燥烈、走窜之品，对一般杂证尚可应用，对于热病则有助邪伤正之弊，对湿痹者尚可，对阴竭气耗者非宜。

前者已言“通阳”即行气，即通阳气之闭，因而“开闭”与“通阳”是一个事物的两方面，开闭可使热邪外透，闭开则阳气通达。在热病中，行气通阳当以“辛开”为法,“芳香”为用，其中常用者为辛香开窍，芳香化浊。因辛能行，能散，能窜，具有流动性，对阳之不通者，湿痹或热闭两者均可，亦大多为临床实际所采用。尤以湿邪，气行则湿化，若三焦气机运畅，则阳气通达，水湿不聚，因而以行气为主。上行肺气，如杏仁、枳壳、藿香、佩兰叶；上通心阳，如石菖蒲、川郁金；中运脾土，如蔻仁、厚朴、薏仁; 下施肾气，淡渗通利，如通草、滑石、竹叶、木通等味。总以运行三焦气化，气行则阳通，阳通则邪达，暑湿热浊可行。成药如：苏合香丸（湿、痰）、局方至宝丹（湿热）、安宫牛黄丸（热）、神犀丹（毒）等，皆为开闭通阳达窍之佳品。

利小便法，《内经》谓为“洁净府”。《伤寒论》有气化失司者，用化膀胱寒水之气的“五苓散”及水热互结下焦、伤津之“猪苓汤”，后世清下焦湿热之“八正散”等方，皆为利小便而设。在热病中尤以湿热内结，淡渗通阳，更为治疗要点。凡治湿郁热抑，通利三焦、畅化气机法，常不可少。因三焦气化畅行，水液代谢功能通利，水湿则不滓渍。小便利，可导暑湿热邪外出，故以利小便为通畅三焦、清导火府、行气通阳的重要法门。

因于热者，似乎无小便可利，热盛耗阴，小便自然短少，此多指用淡渗通利，易于伤阴消液而言。但受暑热之邪，有清心、利小便之法，可导赤下行，对热病是否需利小便，当从其机理进一步探讨。人皆知热邪伤阴耗液，热盛则津液亏乏，小便短少，甚而短涩不利。正治法，当生津祛热、养阴增液，阴液充足，小便方利，热清则小便见畅（湿郁解则能气化正常，小便见多）。因此，在热邪无湿情况下，当清热益阴，通利小便，如鲜茅根、滑石块、木通等药，及三才汤之类，益气阴，生津液，助气化，通小便。以小便之多寡、有无，证明其阴竭或未竭、津液之枯涸与未涸。小便利者，其人可治；气化已绝，阴枯液涸者，难医。

从以上所论说明，湿邪通阳为行气化湿，以除氤氳蒙蔽，而畅达三焦气化以除邪的正治之法。热邪通阳为宣解郁热，通利清窍，使阴阳相顺接，转逆为顺，透深陷之邪。有湿利小便，为畅达三焦，渗利除湿。有热利小便，可导热下行。除湿利小便为常法，导热利小便为变通之法。因此，就邪之温、热、暑、湿、湿热合邪，似皆有利小便之机理。