年轻中医如何更好从事临床？

要时常提醒自己

现在学习中医的人，大多都是学了西医以后，又自己转学了一些中医知识，有的人虽然主要是学的中医，但以后又学习了西医，而且现在的病人，又是绝大多数先到西医处看病，化验，检察，等治疗不理想时，才来找中医治疗，于是有不少医生，便按西医的诊断来想当然的处方了。如果是这样的话，我可以肯定的说，在很多时候是得不到好的效果的。因为中医和西医是二个不同的体系，他们有着不同的理论和医疗实践，现在还有不少的地方还不能互相沟通。

前些年，见到有人写文章说：有的医生见到诊断为肝炎的病人，就想当然的开出了龙胆泻肝丸（汤）的处方，当时看了我也是觉得好笑，（当然，对肝炎来说，龙胆泻肝丸的处方也不是绝对不能用，但在大多的时候是不对证的），现在这样的医生是不多了，但仍然存在着一个怎样处理西医诊断的“病名”的问题，而以我的经历，尤其是西医诊断的“炎证”问题更须注意。

西医的诊断中，“炎证”二字用的最多，几乎占去了常见病的一多半，而且一经诊断为某某“炎证”，治疗的方法自然也就以“消炎”为主，如果用西药来“消炎”治疗而得不到好的效果时，就转用中药来治，仍然采用“消炎”的中药（主要指有清热解毒作用的）来治疗，往往病人服药很长时间，仍然没有效果，不但使病人对中药失去了信心，就连医生自己也觉得中医中药原来也就是如此吧了。

其实这不是中药的过错，是医生的过错，我以前曾和别人谈论过，中医就相当于厨师，厨师都用那些调料来炒菜，但菜的“味”是不一样的，中医都用这些中药来处方，但治疗效果却是不一样的，这就是技术的高低。说到底，一句话，就是不要用西医的诊断来套用中医的处方，如果你想给病人用中药处方治病，就要遵循中医的理论，用中医的理论来指导，才能收到理想的效果，这其中，尤其对西医诊断的“炎证”性疾病，更要详加辩证。因为在西医诊断的“炎证”性疾病中，有好多中医认为并不属于“火”，而有相当一部分反而属于“寒”。

为了节省篇幅，我在这里举一个简单的病例以说明之：有一位姓王的妇女，自己带了一个处方来门诊治疗，每天只是找我照方开药，主要用的是青霉素加能量合剂之类的药物静点，一连五六天，最后的一天，静点完之后，夫妻二人步行回家，但一小时后又用车拉了回来，病人自己也说不出那里难受，只是一付快要不行了的样子，我和徐大夫一起进行了抢救治疗，病情稍好后，我详细问她的病情，原来该病人常年有病，几年来四处求医，光诊断的“炎证”就有好几个，什么慢性肝炎，胆囊炎，胃炎等等。我劝她说：你的这些病都不是青霉素的适应证，为什么不用中药来治疗呢？她说，我这些年吃中药一二百付，一点效果也没有，现在闻到中药味就想呕吐，不想再吃中药。

我为她打了以上的比喻（即厨师炒菜的比喻），耐心解释说，你西药不是也用了几年了吗？不是照样没效吗，为什么还相信呢？（单只这次她就在县医院和中医院住院治疗了一个多月了），为什么对中药却这么没信心？而且你以前吃的中药又不是我为你开的，可不可以再吃我开的试一试呢？夫妻二人商量的结果是再试一次。

我根据她的脉证辩证是属于脾胃虚弱，中焦虚寒，不能运化，为开温运中宫汤三付，三天后复诊，病人喜不自禁，说这药既便宜，效果又好，现在自己的感觉好象没病的人一般，于是又为调整处方，前后共服药十几剂病愈。此例病人以前之所以久治不愈的原因，其实就是以前的医生一直在按西医诊断的“炎证”而处方，他们掉到了西医诊断的框框中了。

以上情况，还有很多，今后在许多医生那里也还在继续上演着，没法一一详讲。当然，我不是说对西医的诊断可以不官不问，而是说只能做为参考，但要时时提醒自己，要按中医自己的理论体系来辩证施治，不要只按西医的诊断想当然的去处方，若能真的这样做了，久而久之，我想离一个好的中医就会越来越近了。

在临床诊疗中，诊断的正确与否是第一位的，没有正确的诊断，就谈不上治好病人，但是在民间和医学界，存在着一个很大的误区，一直认为中医是靠脉诊的，这从历史的传记和小说戏曲的演义中，都能体现出来，所以小说和戏曲中常常可以见到走线诊脉的故事。

现在人们看病时，如果是西医，则问什么就都可以回答，但如果是中医，很多病人就会不予配合。他们往往会说：你是医生，看了脉难道还不知道我得了什么病吗？接着他们便会怀疑你的处方，甚至不再接受你的治疗，这些情况尤其会经常发生在一些不太出名的医生身上，我就亲自经历过不少次，让人哭笑不得。

只所以会出现这样的现象，粗略的分析，大概来自三个方面的原因，一是医生，二是患者，三是社会环境：从医生来说，为了显示自己的医术高明，故弄玄虚，不少的医生都有这种情况（从历代的医案中也可以看到），我自己也这样做过。

实际上，有一些疾病，仅从望诊上已经“一目了然”了，既使不诊脉也已经明白了的，诊脉后自然更能把病情说的头头是道。在中医书中说，望而知之为之神，古人把望闻问切说成神圣工巧，切脉排在了最后。可见如果“严格”的要求，切脉之后才能知道病情的医生，应该算是最下等的了。事实上任何一个“高明”的医生，都是在熟练的运用四诊合参的，只是在问诊时有一定的技巧，一般的尽量不引起病人的反感罢了。

二是来自病人方面的，这方面的原因，很好理解，因为病人为了尽快治好自己的病，自然希望找到一个最好的医生，平时对医生其人不甚了解，待到生病了，唯有临时“考验”一下了，这考验医生的最好最简单的方法，莫过于医生什么也不问我，而且还能把我的病说对治好（简直有点天方夜谭）。

第三个原因是，中医医理古奥，不是专门学习的人，不易理解，本身就造成一种神秘感。特别从明清以来，受封建礼教的影响，特别在给一些妇女看病时，连病人的面目都不能见到，于是只能凭脉象来诊病，诊脉后如果讲的病情不对，自然就不会吃你的药，医生也就只好苦求于脉诊一端了。久而久之，三者互相影响，就形成了这种现象。我只所以把社会原因也算在内，这我们看一看西方国家，没有中医的国家，那一个不是把问诊放在首位呢？病人有拒绝回答自己病情的吗？关于这些，不再多说了，以下用一个小病例来结束这篇讨论吧。

经闭误治：曾治一女子，因其母亲病重，我给治愈，故也来找我治病。体质比较虚弱，患经闭将近一年，诊脉涩，患者离婚也已近一年，因此我按瘀血经闭治。服药十余剂无效，以后再未来治，半年后生一女儿，却原来离婚后她又有外遇，（此男子本不是想和她结婚，此时想不要她，但女方提出如不结婚便要控告他，于是又结了婚。此虽不属于医疗范围的事），可见只凭脉象来诊断疾病是不行的。此女当时已经怀孕，她自己肯定知道，因为时过半年就生了，可能她故意要打胎，当时我也还年轻，临证经验又少，又没有详细询问，此例病人没有发生医疗事故，也算万幸了。   

古人曾说：“博涉知病，屡用达药”。这句话的意思简单的解释就是：只有广泛的接触各种病人，才能认识疾病（各种疾病的本质），只有经常的应用这个药，才能知道这种药的性质（即药性）。我想这句话无论是对中医和西医来说，无疑都是正确的。但我们作为一个人来说，生活在一定的时间和空间之中，即便是在一生中怎样去努力，那么他所亲自接触到的病人和病的种类，都会是相对有限的，如果每一种疾病都须要我们自己亲自实践后才能得到正确的治疗经验，在事实上也是不可取的。

但如果你对这种疾病的确没有经验，或是说连起码的理性认识也没有，那么当这种病人突然来到你面前而向你求治的时候，我想单靠临时的灵机一动是不行的。那么怎样才能作到“博涉知病”呢？

我的经验是没有取巧之处，只有平时多读书。除了学会中医的基础理论之外，我喜欢读古代和前辈医学家的医案。我读过不少的医案书，比较箸名的如：《名医类案》《续名医类案》《全国名医验案类编》等等共一二十种，近年来书籍价格太贵，所以才逐渐少买或不买了。

这些书我一般的都通读过，有的章节还不止一次的读过，有一些精采的医案都象故事一样记在了脑中，所以有的病虽然我以前并没有治过或没有见过，但我并不觉陌生，一旦我碰到了它，也就觉得有把握治好它。我一生学医都是自学的，没有去请教过哪位名医（不是不想，是没有机会，或说是没有缘分）。

我不知道这种方法对于别人是不是适合，但我自己觉得是受益非浅的。医案是一个医生毕生精华之所聚，一个医生，他临证数十年而写出来的东西，其中必有他的得意之笔在其中，我们细细品读，是一定能够荟萃众家之所长的，我在临床中有好多处方就是借鉴甚至照抄医案中的处方，而收到立竿见影之效的。试举一例以证之：

胃痛一证，中医多责之虚寒，然也有因热者，《名医类案》载一案说：江应宿治中年男子，患心脾痛，积十年所，时发则连日呻吟，减食，遍试诸方，无效。诊之，六脉弦数，（弦数为火郁）予曰：此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀，泻火为君。川芎、香附开郁，陈皮，枳壳，顺气为臣，反佐以炮姜从治，一服而愈。再与平胃散加姜炒黄连，山栀，神曲糊丸，一料刈其根，不复举矣。

我自从得读此案之后，细心体验于临床之中，凡发现有符合此脉证的胃痛病患者，竟投此方，往往能收立竿见影之效。此方与温运中宫汤相比，一寒一温，用治胃痛，只要辨别其寒热而对证投之，几无不效者。我曾称此方为“清中汤”，为了便于记忆，曾自编顺口溜如下：清中黄连栀子君，川芎香附枳壳陈，炮姜反佐宜少用，六脉弦数热痛因。

关于“屡用达药”我也想简单的谈一点自己的看法：我们常用的这些中药，都已经过了几千年的验证，疗效可以说是不用我们再去怀疑，但这并不等于说是不用我们继续研究，古人限于条件和历史环境，有些说法和学术观点并不十分正确。

比如羌活一药，古人一般不用于风温性的外感疾病，但我发现它和清热解毒的方剂一起应用时，对全身酸痛的证状十分有效，后来看到了上海治疗流行性感冒的羌活蒲兰汤，才验证了我的这种用法是正确的。

又如：荆芥一药，一般方书中都没有记载它有破血的功能，但我在临床中发现，在处方中若量大或久用，往往会出现鼻衄现象，后来治疗一个过敏性紫癜患者，治愈之后，有一次她得了感冒，我在处方中用了荆芥，服后引起了原病复发，去掉荆芥重治而愈。方书中只说荆芥炒炭止血，从未说过生用能引起出血，炒炭止血的作用我没有观察过，但生用能引起出血这是我多次观察验证过的。

蒲黄用来止血，传统上都用炒炭，但有人验证过生用止血效果更好，我看后，验证于临床，证明效果确是很好，没见到付作用，所以后来就一直生用了。

中医古籍中记载的十八反，十九畏等，现在也已经有很多都验证过是可以一起用的，比如：丁香和郁金用来治疗带状疱疹后遗证，人参或党参与五灵脂同用治妇科痛经或产后腹痛，甘遂和甘草同用治肝硬化腹水等，我也都已经屡次用过，而且都收到了很好的疗效。

皂角刺一药，《本草汇言》说：“拔毒祛风，凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者能引之以行脓，于疡毒药中为第一要剂。”似乎给予了很高的评价，但我在学医之初，用此治疗急性乳腺炎化脓的患者，并没看出有那么好的疗效，后来经过细心体验，觉得问题可能是在用量上，（一般的药剂书中谈用量，都是用三钱（9克）左右），后来我遇到二例，来找我治疗时，已经化脓多日，症状十分严重，按常规只能手术排脓来治疗，但患者不愿手术，问我能不能治？我说可以用中药来治。于是为她针刺（方法详见我写的“家传秘方治乳腺炎”），中药处方中重用皂角刺、全瓜蒌，都在30克以上，竟收到了令人出乎意料的好效果。

从此之后，我才敢对病人说，我用中药也能治好化脓性乳腺炎。现在皂角刺我有时也用到60克左右，没有发现副作用。在此等证中，我喜用皂角刺而不用穿山甲，一是因为我平时所治的病人，大都是平民百姓，高昂的药费他们难以承受。二是穿山甲我不常用，它的真正疗效怎样？反而不如用皂角刺让我心中更有把握，这也就是“屡用”才能“达药”的真正意义之所在了。

中医界还有一句名言，叫作“中医的不传之秘在于用量”，这是学医的人都知道的，关于中药的用量，确实是一个人有一个人的“心得”，同时还要根据不同的病人和病情才能定出具体的用量，所以“较真”的说，也真就没法传这个用量。

比如说：南方的病人和北方的病人，虽然是同一种病，用量可能不同，此因为气候温凉不同，大人和小孩，妇女和男子等等都不可能一律相同。又比如，金银花一药，治一般的外感病，用１０－２０克即够，但用于外科疔毒之类，有时则须用至二、三百克才能收到理想的效果。

大黄一药，更须结合每一个病人的身体素质条件和具体病情来使用不同的用量，才能收到好的疗效，而且如果是用来治痔疮，用量一般不要超过３克，因为用量稍大，就可能引起腹泄，而起不到收敛止血的目的（如果用来止血，可用炒大黄炭）。

又如附子肉桂之类的药，用于回阳救逆，用量宜重，用于引火归源，用量则轻，一个处方中，用来做君药，则用量宜重，用作佐使药，用量就轻，如此等等，无法一一详解，要想达到深一层的水平，就只有自己在一生临床中悉心体验和虚心好学，日积月累，自达妙境。这虽然是中医界的老生常谈，但或许就是中医的“不传之秘”吧。