熊继柏：“执简驭繁、一通百通”学中医
编者按
熊继柏，男，1942年生，湖南中医药大学教授。13岁开始习医，16岁行医，代表著作有《一名真正的名中医——熊继柏临证医案实录》《疑难病辨治回忆录——熊继柏临证医案实录2》（中国中医药出版社）。
熊老在本文中讲了“怎样成为一个疗效卓著的临床家”，文中指出“搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方、因方遣药，方与证必须合拍。”可谓以其临床经验对今天经方与时方之争的有力回应。 |
临床中医的上中下标准
怎样成为一个疗效卓著的临床家呢？
我不讲空的大道理，而是结合我个人从医五十年的体会，和大家毫无保留地谈一下。
坦率地说，我的临床已经搞得很不错了，在《内经》里面讲，“上工十全九，中工十全七，下工十全六”，这是非常高的要求，上工治病十个里面要有九个见效，中工治病十个要有七个见效，下工治病十个要有六个见效。我实话说：我熊某人上工算不上，但是比起“中工”我恐怕要高一点。我经常讲，找我看病的十个病人，有八个是见效的。第一，我是对自己用这个标准来严格要求自己；第二，我确实达到了这个标准。我看100个病人有80个是见效的。当然，很多病我不可能一下就治好，也不可能是百分之百治好，我还达到古人的“上工”水平，但是百分之八十的有效率我还是能够达到的。
我临床很熟，很快，诊断的反应敏锐，特别敏感。病人一到我的面前，我就特别敏感，我的眼睛、耳朵快得很，感觉特别灵敏。我讲一个故事，当年我还没调到湖南中医学院之前，我在一个基层县里当中医大夫，那时候是我走到哪儿，都围一大堆人在找我看病。基层的农民很纯朴，他们可不管我累不累，我睡觉他们就围在我家门口，我上厕所他们就跟着我等在厕所门口……。有一次，我在理发店躺在椅子上面理发，外面已经有十几个人在等我看病了。突然，有一个小孩被人抱着，急急忙忙要推理发店的门。我跟理发师说“快停，外面来了个白喉病人”，他们说你怎么知道呢？你没看到病人怎么就知道是白喉？等病人被抱进理发馆，我就问他是不是白喉，抱孩子的大人连忙说是，人民医院刚刚确诊。大家都感到愕然，异口同声地问我：你到底怎么知道是白喉病呢？我告诉大家：白喉的咳声是犬吠声加暴喘，这个患者的犬吠声非常特殊，呼吸急促，我的临床感觉非常敏锐，当病人还没有被抱进来的时候，我就隔着理发馆的窗户听到了病人的这种特殊喘息，这就是临床功夫，已经成为一种下意识的习惯，一种电掣雷鸣的“条件反射”。
如何用经方治病
我列举我亲身经历的临床案例。通过案例，大家可以学习怎样用经方来治病。不过这只是一个侧面，我们搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方、因方遣药，方与证必须合拍。我在临床上并不只用仲景方，而是经方和时方同用，因证选用，不能分彼此。我们不能像武术界一样有门户之见，中医的关键在于融会贯通，在于全面掌握。
对于疑难病的辨证，我的体会是“辨病性，辨病位”，就可以“如理乱丝，如解死结”。
【病案】阵发性胸满舌僵气促案
徐某，男，19岁。患者于加拿大留学期间发病，表现为阵发性胸满、舌僵、气促，在加拿大医院诊断为“癫痫”，遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查，诊断仍为“癫痫”，治疗效果不佳。于是找我看病，其症状表现为阵发性发作，首先是胸闷，紧接着舌头僵硬，不能说话，然后就是气喘，即胸闷、舌僵、气喘三个症状，发作后尚有数分钟时间感觉头昏，呼吸气短，兼见口苦、口渴而不多饮，喉中多痰，每次发作少则数分钟，多则10余分钟，发作间隔无规律，或两天一次，或一天一次，或一天四五次。
我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢?突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如猪羊叫声，四肢抽搐，移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样，只是用字遣词有一些区别而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒，回答都是没有，问他发作时是否清醒，他说清醒，也知道父母在叫他，但就是舌头僵硬，不能说话。没有昏倒，也没有抽搐，只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外。据其家属所述，他发作的时候，嘴唇乌黑色，脸色发青，手指甲发紫。查舌苔黄腻，脉滑。 |
这是什么病呢？西医虽然诊断为“癫痫”，但如果按照中医“癫痫”的主症来看，还不能够诊断它是“癫痫”。所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。
中医治病必须辨证论治，不能辨证论治的医生，绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生：第一种医生是开方医生，就是在名老中医那里偷两三个方，一世就卖这两三个方，感冒病人来了用这个方，妇科病人来了也是这个方，肚子疼还是用这个方。这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生，就是按照病人的症状去开药，头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花，肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药，腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生，那病人要是讲30多个症状出来的话，你怎么办？因此这样开出的处方必然是乌合之众，怎么能够治得好病？而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生，辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了，那就是入、细医生，辨证如理乱丝，用药如解死结，这是四等医生。最上等的医生应该是辨证细微，用药确切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低，决定着中医临床水平的高低，一个中医是不是好中医，完全取决于如何辨证论治。
辨证论治
◎辨证
辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。
我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证，我的体会有两个：
第一是辨病邪性质。一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。
第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。
那么这个病人的病邪性质是什么呢？从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。
还有没有其他病邪呢？胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫。《金匮要略》中说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。
那么部位在哪里？自然在胸部。因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能。心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。
所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能。
◎论治
那么选什么方呢？
针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤。小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的。要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤。这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。
但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方。《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药。而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。
通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的，但这个方还是银翘散吗？自然不是。
所以我们用古人的方有三难，
第一难就是要背。跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博土生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？
第二难是要熟。怎么个熟法？就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？完全不是啦！
《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤。小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好。这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？自然不是了。这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气。因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5：1到10：1，热度越高，石膏就要用得越重。
麻黄配桂枝可以散寒发表，麻黄配石膏可以宣泄肺热，麻杏苡甘汤又能宣表湿，麻黄连轺赤小豆又能治湿热发黄，配伍一改变，作用和功能就改变。因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。
第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的。只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。
来源：360个人图书馆，图片来自网络
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