妇科病反复难愈，是脾胃惹的祸？

罗颂平中医宝典

一、脾胃功能对女性生理的影响

中医学特别重视整体的协调作用。五脏六腑、四肢百骸需要互相支持、协调活动，以维持其生理常态。但脏腑各有其分工和表里相配，相辅相成，构成各自的体系，以完成其所负担的主要任务。

人体水谷的供应和代谢，主要由肺、脾（胃）、肾（膀胱）来完成，而脾胃则为其中的枢纽。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对营养与水液代谢过程系由几个脏腑相互配合而完成的描述。又《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·五藏别论》又说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃，以养五脏气。”肺、脾、肾分主上、中、下三焦，分别发挥其应有的作用。

故《灵枢·决气》篇说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主气，主皮毛，但气要从水谷之精所生化。《灵枢·营卫生会》指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化为血，以奉生身，莫贵于此。”又说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常居于胃中，成糟粕而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”概括地说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”（出处同上）脾胃在肺、肾之间，居于中州，为上下之枢纽。

胃是饮食首先进入之所在，为腐熟水谷之器官，脾则将消化后之饮食精微输送于各有关脏腑，并将糟粕传导于大肠、膀胱。脾主升而胃主降。升清降浊的作用十分重要，因人的气血，倚赖水谷之精微以资生，脾胃为水谷之海，气血生化之源，为后天之本。人自出生以后，必赖水谷以滋养，而水谷之精微，又靠脾胃来供应，故曰“有胃则生，无胃则死”。《医学启源·脾之经》指出：“脾者……消磨五谷，寄在胸中，养于四旁。”又《医学启源·胃之经》云：“胃者，脾之腑也，又名水谷之海，与脾为表里。胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮。”

脾胃不仅能生化气血，脾又能统血，与妇科关系密切，经、孕、产、乳，都是以血为用。若脾土虚衰，不能生血统血，则经、孕、产、乳诸疾，均可发生。古人的妇科专著，都很重视脾胃。《景岳全书·妇人规·经脉之本》说：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”又脾有统摄血脉之作用，使其能循经运行，“常营无已，终而复始”，维持营血不会溢出于脉道之外。若脾虚失统，往往发生血证。《校注妇人良方·暴崩下血不止方论》云：“暴崩下血不止……大法当调补脾胃为主。”无论从生理、病理或治法上，脾胃学说的理论，与妇科都有密切关系。

二、脾胃病变对妇科病的影响

导致脾胃病变的因素很多，如饮食不节、劳逸过度、七情所伤、体质因素及其他疾病等等，均足以损伤脾胃。脾胃受伤，可以发生多种疾病。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“百病皆由脾胃衰而生也。”又说：“夫脾胃不足，皆为血病。”盖脾胃为血气生化之源，为统血之脏，具运化之功。妇女以血为主，并以血为用。因经、孕、产、乳，都是以血为用。月经的主要成分是血，血海满溢，则月经按期来潮，血海空虚，无余可下，则月经稀少或闭止。妊娠以后赖血下聚以养胎。

分娩时又需赖津血以助其娩出，故产时耗损一定之阴血，产后又必有一段时间的恶露排出。哺乳期的乳汁由血所生化。若脾胃虚弱，气血生化之源不足，或统血提摄无权，或运化失职，则月经病之月经过少、过多、先期、后期、闭经、崩漏；经前泄泻等；带下病之带下不止；娠病之恶阻、胎漏、胎动不安、胎萎不长、妊娠水肿甚或堕胎小产等；产后病之恶露不绝、产后发热、缺乳、乳汁自出等，杂病之子宫脱垂、不孕症等等，均可发生。

然脾胃之功能，需赖其他脏腑之支持与协调。如脾之所以能健运，要得到肾阳之温养，若肾阳不足，命门火衰，足以使脾阳不振。“脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为生化之源，得先天之气也，命门之阳气在下，正为脾胃之母。”（见《景岳全书·传忠录·命门余义》且妇科“病之启端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”见《景岳全书·妇人规·经脉诸病因》）说明脾、肾二脏，在妇科病机上，具有重要的密切的关系。

《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”心脾是母子关系，《景岳全书·传忠录·命门余义》说：“脾胃以中州之土，非火不能生。”《脾胃论》说：“脾胃不足，是火不能生土。”火，包括心君之火和命门之火。二阳，阳明胃也，胃与脾相表里。

月经病与心、脾都有关系，《素问·评热病论》云：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”脾胃为气血生化之源，阳明为多气多血之府，心又主血脉，故心、脾、胃的病变，往往影响气血，而气血之盛衰，与妇科关系密切。《校注妇人良方·产宝方论序》云：“妇人以血为基本，苟能谨于调护，则气血宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”如上所述，心脾与气血有密切的关系，故心脾为病，势必导致妇科疾患。

肝藏血而脾统血。但肝脾有相克的关系，肝木每易克脾土。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝为将军之官，喜条达而恶抑郁。肝郁则气横逆而易克土，肝强脾弱必致饮食少思，影响气血之生化，在妇科病中，往往出现肝脾不和或肝胃不和之病机。

三、调理脾胃的几种治则

人是一个整体，每个脏腑有其本身之功能，但又必然与其他脏腑有相应的联系，根据脾胃的生理、病理特点和与其他脏腑密切的关系，调理之法有多种，兹分述如下：

1.补脾摄血法

妇科血证，有月经过多、崩漏、胎动不安、产后血崩、恶露不绝等。这些血证的原因很多：有因热迫血妄行者；有因瘀血不去，新血不得归经者；有因肝气失调，藏血不固者；有因中气虚衰，失于统摄者。血证有虚有实，但妇科病虚证较多而实证较少，故临床上以血失统摄者为多见。若因热而出血，但“去血过多，则热随血去，当以补为主”（见《医宗金鉴·妇科心法要诀》）。

即使瘀血或肝气盛之实证出血，若出血过多、过久，也成实中有虚，除实方中，也要兼顾其虚。《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》引先贤之言曰：“凡下血证，须用四君子辈以收功……故凡见血脱等证，必当用甘药，先补脾胃以益生化之气，盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣，故曰脾统血。”大凡妇科下血证，在出血期间，大法以补脾摄血为主。兼热、兼瘀者，当配以清热化瘀之品，以求标本并治。

《沈氏女科辑要笺正·血崩》云：“阳虚元气下陷，不能摄血者，则宜大补脾气，重用参、芪，而佐以升清之法。”综上所述，可见妇科下血证宜重视运用健脾补气以摄血之法。常用方如四君子汤、独参汤、举元煎（《景岳全书·新方八阵》方：人参、黄芪、白术、炙甘草、升麻）等。在出血期间，不宜用当归、川芎。

《沈氏女科辑要笺正·血崩》指出：“当归一药，其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳而为失血，则辛温助劫，实为大禁。”川芎也是辛温走窜活血之品，故均不宜用，否则往往反致出血增多。盖辛温之药，能行血动血也，故以不用为宜。若拟于健脾补气剂中，加入养血之品，则以阿胶、何首乌、桑寄生、熟地、黄精、黑豆衣、岗稔果、桑椹等为佳。

2.升举脾阳法

脾气主升，脾阳升才能健运，方可使水谷之精微敷布而周流于全身。若脾气不升或反下陷，则津血、胞宫亦可随而泄陷，如久崩久漏、久滞、阴挺下脱等证便可发生。治法须补气以升阳，方剂如补中益气汤，或调中汤（《脾胃论》方：人参、黄芪、苍术、甘草、橘皮、木香、升麻）等，以升举脾阳，健运中气，使元阳得温补而气陷可举矣。

3.健脾燥湿法

脾喜燥而恶湿。脾得温燥，则气机健运。湿性重浊濡滞，阻遏阳气，障碍运化功能。若水湿之邪留聚于中，则脘闷腹胀，食呆纳差，肢体倦怠。流注于下，则大便溏泄，带下增多，或经行泄水、经行泄泻、经前浮肿，或妊娠水肿、胎水肿满等。治疗原则，应以健脾燥湿为主，或佐以渗利，常用方如参苓白术散、完带汤、全生白术散、升阳除湿汤（《脾胃论》方：苍术、白术、茯苓、防风、白芍）、正脾散（《产宝百问》方：苍术、香附、陈皮、小茴香、甘草）等加减化裁，以健脾燥湿。

4.理脾和胃法

脾胃分主升降出入，以完成其饮食消化、吸收营养等一系列新陈代谢的功能。水谷之清者（精微）上输于心肺而生化血气；水谷之浊者（渣滓）下降于大肠、膀胱而成为粪溺。若胃气不降而上逆，则呕吐、呃逆频作；脾气不升而下降则飧泄、血脱之证出现。脾胃不和则脘腹胀满或嗳气吞酸，如妊娠呕吐、经前泄泻、子悬等证均可发生。

关于脾失健运及脾阳下陷之病机及治法，已见前述。至于胃气不和，则应和胃降逆止呕，可选用《金匮》之干姜人参半夏丸、小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、平胃散或《名医方论》之橘皮竹茹汤（党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣）等，以调和脾胃，宽胸降逆止呕。

5.温补脾肾法

脾阳需得下焦命门之火以温煦。命门属肾，《类经附翼·求正录》指出：“命门原属于肾，非别为一腑也。”《景岳全书·传忠录·命门余义》说：“脾胃以中州之土，非火不能生，然必春气始于下，则三阳从地起，而后万物得以生化，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎……命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。”

脾阳不足，往往由于命门火衰、肾阳不足，故妇科临床上脾肾阳虚者颇为常见，如月经不调、闭经、崩漏、不孕、滑胎、带下不止等。常用方如茯苓菟丝丸（《景岳全书·新方八阵》方：茯苓、菟丝子、白术、莲子、山药、炙甘草、杜仲、五味子）、保元汤（《博爱心鉴》方：人参、黄芪、甘草、肉桂、生姜）等加减化裁，以温补脾肾。

6.补益心脾法

心主神明。神明失守则伤心；忧思过度则伤脾。心脾受损，可影响胞脉的运行而出现月经失调、闭经、崩漏等疾患。同时可伴有怔忡、惊悸、健忘、失眠、盗汗、纳呆等证候。常用方如归脾汤、人参养荣汤等，以补益心脾。

7.舒肝实脾法

肝郁气盛，易克脾土，临床上往往出现月经失调。调治之法，应舒肝而实脾。《金匮》指出肝病当先实脾，以免肝病传脾，这既是治疗的方法，也是一种预防传变的措施。常用方如逍遥散是此法典型的组方。方中柴胡、白芍、当归、薄荷以舒肝和血，白术、茯苓、甘草、煨姜以健脾。

此方广泛应用于妇科，特别是月经先后无定期，经前乳胀，经行情志异常，胸胁胀满，头痛目眩等。若肝郁化火者，可加入丹皮、栀子，名丹栀逍遥散；若肝郁血虚者，加入地黄，名黑逍遥散（见《医略六书·女科指要》）。此外，还有张景岳的柴胡疏肝散（柴胡、炙甘草、白芍、香附、川芎、枳壳），也属调和肝脾之剂，可适当加减化裁。

8.清利湿热法

湿邪为害，主要责之于脾之运化失常，故曰脾主湿。湿属阴邪而性重浊濡滞，但湿郁日久，可以化热，则成湿热。湿热蕴郁于下，可致湿热带下，治法宜清利湿热。常用方樗树根丸（《摄生众妙方》方：樗树根皮、黄柏、芍药、良姜）、止带方（《世补斋医书·不谢方》方：茵陈、黄柏、丹皮、栀子、车前子、猪苓、泽泻、茯苓、牛膝）、二妙散等加减运用，以清热利湿上带。

脾胃之理论，首见于《内经》，以后不断补充完善，至金元时代，李东垣著有《脾胃论》等书，提出“胃气为本”，认为“内伤脾胃，百病由生”，力主调补脾胃，成为补土派，初步形成了脾胃学说。他谓“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长”；又谓“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后滋养元气”（均见于《脾胃论》）。其立法着重补气升阳，健脾燥湿。至清代叶天士、吴鞠通等又提出益养脾阴胃阴，以补东垣之不足，使这一学说更为完善。盖每一脏腑均有阴阳二气，脾阳损伤固可致病，而脾阴胃阴不足也是一种病机，临床上也不乏此例。

仲景谓“四季脾旺不受邪”。据现代科学研究，证明脾虚患者的免疫能力下降，抵抗疾病的能力较差，这说明中医所说的脾旺不受邪是有科学根据的。

妇科重视肾、脾、肝的生理、病理。肾主先天，脾主后天；肾主生殖，脾主营养。先天后天相互支持，营养与生殖得以协调，则生长发育便可正常，经、带、胎、产、乳之病自少发生。正确而灵活地运用脾胃学说以指导妇科临床实践，是治法上重要的一环。

○ 本文摘自悦读中医，文章来源：《中国百年百名中医临床家丛书（第2版）•妇科专家卷：罗元恺》（中国中医药出版社出版，罗颂平编著）。

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