【黄文东医案】浮肿 – 尿毒症

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编者按

医学以疗效说话，无论中医、西医都是如此，我等学习中医的后生晚辈自然希望能让疗效说话。

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上一篇：【黄文东医案】浮肿 – 面浮足肿

医案

李xx，男，42岁，教师。

【辨治经过】

初诊（1975年4月13日）

1966年因左肾结石导致肾脏溃烂而全肾切除。1970年因右肾肿瘤而手术，以后肾功能欠佳。今年2月，感冒之后，出现恶心、尿少，当地医院诊断为“慢性肾炎尿毒症”，遂来上海治疗。经本市某医院先后用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素、碳酸氢钠、氯化钾、抗菌素、维生素等治疗，肾功能未见改善。

最近检查：非蛋白氮132毫克%，肌酐3.6毫克%，二氧化碳结合力26.5体积%。现测血压150/90毫米汞柱。

目前恶心呕吐，厌食，腹泻，小便不利，面色萎黄虚浮，倦怠乏力，头昏，腰酸，下肢浮肿下午尤甚，有时四肢抽筋，胸肩酸楚。脉濡细无力，舌质淡胖。脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和。病势沉重，不容忽视。先拟温肾益气，解毒和胃，大黄附子汤加减。

熟附子三钱（先煎），制川军二钱，黑料豆五钱，党参三钱，白术三钱，山药三钱，生牡蛎一两，陈皮三钱，姜竹茹二钱。七剂。

二诊（5月8日）

上方共服22剂，近日呕吐已止，腹泻亦减，四肢抽筋消失，小便较前略畅，头昏，困惫无力，胸肩酸楚。舌、脉如前。病情略有起色。再守原意。（非蛋白氮58毫克%，肌酐4.9毫克%，二氧化碳结合力32.8体积%）

原方去山药，加丹皮三钱，制川军改为三钱，黑料豆改为一两。七剂。

三诊（5月15日）

头晕恶心均减，精神好转，食欲进步，每餐三两，有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便每日3~4次。脉濡细，舌质淡胖。再守原法。

原方。七剂。

四诊（5月24日）

近来精神尚好，无恶心呕吐，每餐仍可吃三两。再用原法。（非蛋白氮64毫克%，肌酐4.4毫克%，二氧化碳结合力29体积%）

原方。七剂。

五诊（5月31日）

胃纳如前，头晕，胸部隐痛已减。再守原意。（非蛋白氮61毫克%，肌酐4.8毫克%）

熟附子三钱（先煎），制川军三钱，黑料豆一两，萹蓄草四钱，党参三钱，白术三钱，茯苓四钱，当归三钱，陈皮三钱。七剂。

六诊（6月7日）

无恶心，纳食佳，胸腹部略感不舒，翻身及咳嗽时隐痛，肢软无力，每日大便3~4次。（非蛋白氮64毫克%，肌酐4毫克%，蛋白+，红血球0~1，白血球0~1）

熟附子三钱（先煎），制川军三钱，黑料豆一两，党参三钱，白术三钱，茯苓四钱，陈皮三钱，郁金三钱，丹参三钱，萹蓄草四钱。七剂。

【按】

祖国医学文献虽无“尿毒症”的记载，但类似本症的描述却很丰富。《证治汇补·关格门》中说：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”所述小便不通、呕恶等症，确为尿毒症常见主症。认为与“浊邪”壅塞三焦有关，与现代医学所称“尿毒”遥遥相对。并指出本病到了阴阳闭绝阶段，最为危候，已认识到本病的预后，应该引起特别重视。

本例患者左肾全肾切除，右肾又因肿瘤而手术，肾功能极差。初诊时，非蛋白氮高达132毫克%。由于脾肾阳虚，气化不利，以致腰酸、头昏、尿少、浮肿；由于浊气上逆，胃失降和，以致呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”症。故用熟附子以温肾助阳；党参、白术、山药以益气健脾；制川军配黑料豆以解毒，使浊邪得以从二便中排泄出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸解毒作用；陈皮、竹茹以和胃降浊。

据黄医师经验，尿毒症脾肾阳虚出现尿少浮肿，如用淡渗利湿之剂，于事无济，必须用附子合参、术之属以温补脾肾，助阳化气，或可取得一些效果。同时，浊气上逆出现呕吐厌食，必须用制川军合陈皮、竹茹之类以解毒降浊，对降低非蛋白氮有一定的作用。

平时，黄医师还常选用丹皮（二诊时已用）、川连等药以凉血解毒而降浊邪。本例久经中西医药治疗，病情未见好转。经服初诊方22剂，非蛋白氮即明显下降，由原132毫克%降到58毫克%，症状亦有改善，呕吐消失，精神好转，胃纳增加。以后非蛋白氮虽有回升趋势，但还是保持相对的稳定。患者从江苏连云港来沪治病，治疗后有所好转，遂携方回原籍继续休养调治。

【综述】

《内经》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”实践证明这个论断是较为确切的。上述浮肿四例，无不由于脾虚不能运化所致。但亦常与肺、肾两脏有关。因为肺主通调水道，脾主蒸化水液，肾主二便而司开阖。一旦正常的生理功能障碍，往往会导致浮肿。

张、王两案，均有浮肿、纳少、神疲等脾气虚弱之症，又见便干、心悸、舌红、脉细数等阴血不足之象，治疗重点不在滋补阴血，而在健脾益气，但处方选药应注意勿过用辛燥，以免耗气伤阴即可，患者经过短期治疗，使缠绵半年以上的浮肿，得到消退。

秦案脾虚湿重，张案脾肾两虚，前者以健脾燥湿为主，后者以健脾益肾为主。黄医师所以未用淡渗苦泄之剂，因两案浮肿均见尿频，愈利则脾肾愈虚，非但无益，反而有害。

至于李案，由于脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和，病势危重，非一般健脾益气之剂所能奏效，故用附子大黄汤为基础方，温肾解毒，和胃降逆，使病情逐步转危为安。

|医家简介|

黄文东(1902-1981年)，字蔚春。江苏省吴江人。幼承庭训，攻读古典经史，14岁考入上海中医专门学校，受业于孟河名医丁甘仁先生门下，1921年以首届名列第一毕业于该校。毕业后，返回原籍震泽镇悬壶应世。1931年应丁济万（丁甘仁先生之长孙）院长的邀请，返母校（是年学校改名为上海中医学校）执教，并任教务长之职，当时年仅29岁。任职期间，还担任《本草》、《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《中医妇科学》、《名著选辑》等教材编写及课堂教学。前后凡17载，直至1948年该校停办。执教期间，同时开业于上海武定路寓所。