小儿腹诊，竟是辨病的关键！

杨卫平中医宝典

小儿腹诊的临床应用

“腹诊”一法，古已有之，但长期以来，在临床各科诊断中，对其运用，终未引起足够的重视，更未形成一套完整的诊断方法。笔者通过几年的儿科临床，感到腹诊在儿科临证中，应用十分广泛，特别对于五岁以内小儿的某些病证，腹诊更为重要。因此，本文试就小儿腹诊谈点个人的粗浅认识。

一、小儿腹诊的范围

前人一般将小儿腹诊分为心下，胸肋，虚里，大小腹等部，但根据临床应用情况看，应主要分为上腹、脐腹、下腹三部。

上腹部，包括胁肋以下至脐腹以上的部位。由于肝胆脾胃均居其中，故其见证以肝脾胃的病变居多。诸如胁胀、胁痛、肝痛、症瘕、胃院痛等；脐腹部，包括脐部及四围，内含大小肠，其病变多属肠腑，常见病证有腹痛、肿胀、积滞、虫证等等；下腹部，即小腹，内括膀胱、小肠及胞宫等，其主病常见症瘕积聚、淋证、肠痈、疝气等等。以上三部诸病证，应用腹诊均有重要的诊断价值。

二、小儿腹诊的具体方法

对于小儿腹诊的应用，首应询问患儿之饮食、二便情况，因为过饱、便结、潴尿常可引起腹部病证的变异，其次待患儿安静后，暴露其腹部，进行腹诊。

腹诊时，应详细观察其呼吸状态及腹部均衡情况，如皮肤之色泽，湿度，腹壁蠕动，膨大等，同时闻听腹内肠鸣之强弱，最后，再进行具体按腹。

医生可用指腹或手掌置于腹部，依上下左右循次而切之，或压、或叩、或扪、或抚、或久按、或急移，从而了解各部的反应(包括深部情况和反应程度)。

诸如胁肋间是否胀满，有无压痛及痞积；腹壁之软硬、脘腹有无压痛、包块及振水音；脐部有无压痛、突起、包块及悸动；下腹部有无膨满、抵抗、压痛及粪结块等。以上方法，实则包含了腹诊的望、闻、问、一切四个方面。

而后，综合分析所得资料，以推断病变之所在，病情之所属，病因之所由，病势之缓急。

此外，在腹诊时，首应熟知正常小儿之腹态，以常衡变。一般正常儿童腹壁平坦或略有膨起，腹温适中，不胀不痛。初生儿因腹壁较薄，正常时亦可见蠕动及肠鸣亢进。

按腹时，医生的手应温暖，手法轻柔，不能突然用力；若有压痛者，应从无痛处按起，即能避免非病理因素引起的腹壁紧张。同时，在腹诊的全过程中，应时时注意患儿的表情，以便更准确地获得临证依据。

三、小儿腹诊的临床应用

小儿腹诊，既可用于辨证，又可用于辨病，还可用于判断预后与评价疗效，以及指导处方用药。现从以下几个方面分述之。

(一)腹诊是辨证的重要依据

1、辨性

中医辨别病证之性质，常以虚实寒热作为主要依据。

(1) 辨虚实

虚候：凡腹诊见患儿腹肌瘦薄，缺乏弹性或驰缓，甚则凹陷，或腹胀按之濡软，痛而喜按，按之痛减，其痛绵绵者，多属虚证。《金匮》日：“病者腹满，按之不痛者为虚”。《幼科发挥》又云：“虚胀者，……其外虽胀，其中无物，按之则濡，扣之有声，不可用攻”。《望诊遵经》也谓：“腹消减者，形气不足”。

实候：凡腹诊见患儿腹满紧硬，胁肋胀满，按之抗手；疼痛剧烈，痛而拒按，按之痛甚者，多属实证。《素问·调经论》日：“实者外坚充满，不可按之，按之则痛”。《医学心悟》也谓：“按之愈痛，腹胀不减者，为实”。

(2) 审寒热

寒证：凡腹诊时见腹痛绵绵，按之不热，痛喜热熨，得热痛减者，多属寒证。如明·龚云林日：“腹痛因寒，也多因热……无休无歇为寒”。清·程国彭也云：“喜热畏寒，欲得热手按者，寒气也”。

热候：凡腹诊时见按之灼手，久按热甚，痛喜冷按，得凉痛减者，多为热证。《婴童百问》日：“小儿有积滞，面目黄肿，肚热腹胀”。《医学心悟》又云：“凡腹痛乍作乍出，脉洪有力，热也”。

2.定位

中医判断病位，常以表里脏腑为主要根据。

(1) 辨表里

轻按即痛者病在表，重按始痛者病在里，若见发热患儿，按其腹无热者为病在表，若按腹热甚灼手者，为病在里。

(2) 审脏腑

切按循行于腹部的经络输穴及腹壁的温凉，常可作为辨识小儿病变在何经、何脏、何腑之根据。如关元、天枢有压痛或硬结，即提示为肠痈；中极有压痛，则提示病在膀胱；又如腹诊见胸胁苦满者，可推知其病在肝胆；若见胃院与脐腹部不温者，又多属脾胃虚寒。

正如前人所言：“岂不闻脏腑病，而求门、海、俞、募之微”；诊脐上下，上胃下肠，腹皮寒热，肠胃相当”。故临证时，可随其证候出现的部位及特点之异分而责之。

3.求因

小儿为稚阳之体，脏腑未全，形气未充，脾胃薄弱，加之寒暖不知自调，乳食不知自节，无论外感六淫或内伤乳食，均多见损伤胃肠。而胃肠者，恰居腹中，其病变常见不同程度的腹痛或胀，及包块等。利用腹诊常可作为审证求因的主要根据。

诸如：脘腹胀满，硬痛拒按，痛则欲便，便后痛减者，多属食积；腹膨如鼓，按之中空者，多为气郁不畅；按之如囊裹水，有液体波动者，多属水饮为患，脐周疼痛，见硬结如筋，按之痛缓或久按能移动者，属虫积；若腹痛不移，痛如针刺，有抵抗且以热熨之痛减者，多属血瘀…。总之，小儿病证的原因是多种多样的，然据腹诊所得的资料，常可直断其病因之所属。

综上所述，在儿科临证中，根据腹诊所得的证候及其状态、性质特点，常可直接作为辨别病位、病性、及病因、病机的客观重要依据。另一方面，由于小儿患病具有易虚、易实、易寒、易热及易变的病理特点，故其病也常见寒实夹杂，寒热互见，表里相兼的证候；其病因亦常是多因相合而为患。

因此，在应用腹诊时，尚应知常达变，全腹权衡，参合四诊，具体分析，这样，才能正确地对疾病作出诊断。

(二)腹诊与辨病辨证的关系

病是证的本质，证是病的反映。腹诊不但能为某些疾病的诊断提供重要依据，同时腹诊指征也是辨证的客观体征之一。因此，在儿科临床中，如能用腹诊把辨病、辨证有机地结合起来，就能更全而地深刻认识并把握住疾病的本质，从而有效地指导临证处方与用药。

在儿科临床应用腹诊时，可根据其进行辨病，确立病名，使医生从总的方面了解疾病矛盾变化的全过程，拟定出总的治则，同时用其进行辨证，明辨不同情况下的病机，确立证型，及时采取针对性更强的治疗措施，从而使疾病的基本矛盾得以解决。

例如：腹痛在腹诊时见转移性右下腹痛，或关元、天枢有压痛者，即可辨为肠痈，以硝黄通腑为其治疗总则。进而若诊见上腹脐部走窜疼痛，后定位于右下腹，且痛拒按，或局部扪及包块者，属有形之邪瘀滞为患，治宜通下化瘀为主，方选大黄丹皮汤；若诊见右下腹痛加剧，持续不断，痛而拒按，局部压痛明显，腹壁紧张，并兼见便秘溲黄，舌红苔黄或腻者，则辨为湿热证，治宜通腑散瘀，清热利湿为主，方用阑尾清化汤；若诊见局部或全腹剧烈的腹痛，腹部拒按和灼手者，则可辨为热毒证，为以通腑攻下，排脓解毒为主，方选阑尾清解汤。

又如面黄肌瘦，腹诊见肚大坚硬，青筋暴露者，即可诊断为疳疾，以健脾和胃，固本安中，益气育阴为治疗总则。若诊时仅见腹胀痛，兼厌食者，可辨为疳疾初期，治宜健脾和胃，佐以消食导滞，方用参苓白术散，若诊见肚大青筋，腹胀腹痛，兼嗜异食，不知饥饱者，则病属疳疾重证，治宜调理脾胃，温化和中，益气培本，佐以清热利湿，方选益黄积术思食丸，若诊时尚见脐周时痛，有条索状隆起，时聚时散，肚大青筋者，可辨为虫疳，以安蛔或驱虫为主，佐以健脾和胃，方用乌梅丸治虫，配以五味异功散培本固中以扶正。

由上两例中不难看出，临床中通过腹诊将辨病与辨证结合起来，就可把握住疾病发展变化中的同中之异，异中之同，更好地指导临床施治，这正是中医小儿腹诊在临床应用中的精髓所在。