医院卓越运营管理洞察12：顺应医保支付方式改革，实现公立医院可持续发展

本文将聚焦毕马威卓越运营管理体系的医保支付方式改革辅导方案，并着重分享毕马威在这一过程中协助公立医院实施医保支付方式改革的经验。

在全面深化医保改革的现实背景下，国家加快推进公立医院高质量发展，不断推动医保支付方式改革向纵深发展。随着支付方式改革覆盖面的不断扩大，对医院的影响力度越来越高，推动公立医院从原有规模扩张向提质增效转变。

2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。2020年，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。2021年底，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着医保支付改革正式进入高速发展阶段，也意味着基于DRG/DIP医保支付方式改革推动的医院精细化管理能力升级的大幕徐徐拉开。

不少公立医院受制于自身管理模式的局限性，走进了亏损的“阵痛期”，从而积极寻求支付改革模式下的破局之路。以全面覆盖为目标的医保支付方式改革，要求各地区各级公立医院都应积极参与，基于DRG开展起新一轮精细化管理升级之路，在病案管理、成本管控、绩效管理、信息化建设等方面不断提升管理能力，保障在DRG改革中实现医院的可持续发展。

医保支付方式改革是一项涉及多部门的综合改革工程

医保支付方式改革牵一发而动全身，需要医院内部高层管理部门、中层归口部门、职能部门、临床科室通力合作，以医院整体发展目标为导向，共同为医保支付方式改革“破题”。撷取多年深耕医保改革的经验，毕马威总结出“一个目标，两个体系，三个层面，四个融合”，助力公立医院在医保支付方式改革背景下理清整体发展思路。

在医保支付方式改革的冲击下，公立医院应以实现医院转型高质量发展为目标，通过搭建组织体系与信息支持体系，组建以DRG委员会牵头的联合作战室，加强不同系统间的紧密协作。完成基础层、业务层、应用层三个层面的基础建设，优化数据质量、规范临床路径、加强绩效引导，全面贯彻支付改革。实现DRG与病案管理、医疗管理、成本管理、绩效管理的融合，将医保支付方式改革覆盖到医院卓越运营管理的方方面面。

“四跨步”助力公立医院走完支付改革荆棘路

为保障公立医院有条不紊的应对医保支付方式改革冲击，毕马威结合 “一个目标，两个体系，三个层面，四个融合”的整体发展思路，按照“现状-目标-举措-行动方案”的“四跨步”，制定医保支付方式改革辅导方案，通过教练式咨询和伴随式成长的方式，实现知识转移，最终为医院留下一支“带不走”的队伍。

第一步：现状-饮水思源，笃行不怠。

医保支付方式改革辅导方案的第一步是政策分析与现状诊断。重点分析支付细则和经办规程，对医院医保管理能力开展诊断，确定提升目标和重点。支付改革政策需重点关注以下两点内容：

（2）清晰了解入组基本规则。

• 要选择能作为主要诊断编码的；

• 尽量明确、具体；

• 要选择资源消耗最高的；

• 诊断尽量书写全面；

• 以手术治疗为主要资源消耗的，主要诊断要和主要手术相一致；

• 要选择资源消耗最高的作为主要手术（其他手术尽量按照资源消耗高低排序）；

• 其他手术：尽量书写全面

• 不要过度编码

（3）临床科室写准，病案科编对，医保科传准，信息科传全、传准。

第二步：目标-谋而后动，行针布线。

医保支付方式改革辅导方案的第二步是设立综合目标体系。综合考虑支付方式改革政策导向，医院经营目标，学科发展规划，医保管理瓶颈等，设定综合目标体系，充分利用政策，实现跨越发展。

第三步：举措-脚踏实地，务实笃行。

进行院领导班子培训、DRG/DIP专班培训、临床科室重点病组分析培训

正确入组，结算清单，病组分析，病案内涵质控培训

为收入规模大的科室、亏损程度大的科室提供进一步管理支持

结合数据分析和盈亏分析形成清单内容

推出及时预警，研判应对

将医保管理结果纳入绩效考核范围并定期调整其占比

及时沟通各类申报/反馈工作内容

第四步：行动-点对点，精准推进。

医保支付方式改革辅导方案的第四步是为医院个性化制定行动计划，着力完善一套规范成熟的技术标准，建立一套适应DRG/DIP变化的医疗机构运营机制，打造一支素质过硬的医保专业化队伍，不断推进改革向纵深发展。

依托于毕马威在医疗健康行业的丰厚积淀，支付方式改革辅导方案通过“现状-目标-举措-行动方案”的构架，提高全院职工思想认识，加强医院内部组织领导，完善创新工作机制，为公立医院在支付方式改革道路上的小步快走保驾护航，积极稳妥地推进公立医院支付方式改革工作。