“沪惠保”如何减轻癌症患者负担？

2021年4月27日，上海首次推出定制型商业补充医疗保险——“沪惠保”。自2021年7月至2022年4月，“沪惠保”共计赔款超过6亿元；赔付人次近10万余；单案件赔付最高金额58.7万元；个人累计赔付最高金额69.68万元；在获得赔付的被保险人中，年龄最大的101周岁，年龄最小的仅1周岁。第一期“沪惠保”投保窗口期至2021年6月30日截止。

一直以来仍收到不少关于理赔方面的疑问，近期市民云就来帮广大市民朋友们解答——如遇到以下情况，该如何申请理赔！

胃癌是我国的高发癌种之一。根据国际癌症研究机构发布的全球癌症统计报告，2020年中国胃癌发病例数47.9万人，死亡例数37.4万人，全球43.9%胃癌新发病例发生在中国。好在早期胃癌患者的“5年存活率”高达90%以上，只要尽早接受治疗，就可以显著提升生活质量。
胃癌不同阶段的治疗费用不同，从几万到几十万，对大部分家庭来说是一笔不小的开支。这时候如果患者有医保，同时也购买了补充医疗保险，就能极大地减轻医疗费用负担！

在“沪惠保”的理赔客户中
有这样几个案例值得看看

• 【真实案例1】

市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下：

▪ 首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万。

▪ 医保目录外自费(含自费药品、自费检查费、自费手术材料费）共11.8万。

另外，医生建议张女士出院后使用特药进行治疗，费用约30万/年。

张女士在“沪惠保”投保窗口期内，通过手机在线提交了“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得相应赔偿金：

▪ 自费费用=(11.8万元-2万元免赔额)x70%=6.86万元
▪ 特药费用=(30万-0元免赔额)x70%=21万元

最终，张女士共获得理赔金:6.86万+21万=27.86万元

• 【真实案例2】

被保险人张先生，在2021年7月确诊为胃癌，8月于新华医院行术前化疗+欧狄沃治疗。

张先生在“沪惠保”投保窗口期先后9次，向“沪惠保”递交特定住院自费医疗责任理赔申请。

经核实，责任范围内金额51040.35元，被保险人为非既往症患者，扣除20000元免赔额后，按70%比例赔付，共计可获赔21728.22元。

• 【真实案例3】

市民C先生，在2021年通过“随申办”投保“沪惠保”。因C先生罹患癌症，需要住院放化疗，前期需要每个月都去医院，因此产生大量的自费费用，共计3万1千余元。

由于C先生年龄较大，对于填写流程和手续不太清楚，故委托羊叔代办向“沪惠保”提交特定住院自费医疗费用理赔申请，提交的理赔材料包括：

▪ 被保险人身份证件、收款银行卡
▪ 受托人身份证件

该理赔申请于2022.01.20结案。保司在1月20日完成了案件的审核，理算公式为：

[31664 (自费总金额) -20000 (自费免赔额) ]*50% (既往症人群赔付比例)
最终，C先生获得理赔金额合计5832元。

问：癌症患者使用的药品并不在“沪惠保”特定高额药品之内，如何理赔？

答：如果使用药品不在“沪惠保”特定高额药品范围内，或者使用药品与对应疾病不符，或者不符合“沪惠保”特药的适应症限制，这三种情况下，如果能够符合特定住院自费医疗费用保险金的条件，可以在住院特定自费医疗费用责任中理赔。

那么，“沪惠保”具体理赔流程是什么？

自己不会操作，可以代理赔吗？

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理赔具体流程是什么？

可以通过实名登录“随申办”AAP，进行线上理赔申请。

以“随申办”APP为例。实名登录“随申办”APP→搜索“沪惠保”→“沪惠保理赔”。

了解理赔的类型与申请流程：

自己不会操作，可以代理赔吗？

如果您有信任的亲友，可以请他们通过“代办”模式，进行理赔申请。

申请住院理赔责任，是否需要将所有和本次住院相关的病史记录全部拍照上传？

针对特定住院自费医疗保险责任，建议客户在出院结束3-5天后通过随申办“沪惠保”理赔申请相关模块发起理赔申请，可以免去上传住院材料，发票等繁琐步骤，可以通过调取客户的电子诊疗数据进行核定责任和保险金，让客户体验便捷快速的理赔服务。

在申请过程中，如果没有查询到电子诊疗数据，需要上传的资料如下：

什么时候能看到理赔结果？进度如何查询？

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

理赔进度查询路径：“随申办”APP→搜索“沪惠保”→沪惠保理赔→查看理赔记录。

收到了“本次理赔申请不予受理”的短信，怎么查看原因？

“随申办”APP→搜索“沪惠保”→沪惠保理赔→查看理赔记录

即可在“理赔结论说明”中查看不予受理的原因。

2021“沪惠保”的保障期间为2021年7月1日-2022年6月30日，在接下来的时间里，“沪惠保”仍持续为您和家人的健康保驾护航。

部分来源：沪惠保