从肠计议|结直肠患者的治疗方案盘点！（2018更新版）

在治疗开始前应充分评估肿瘤情况和患者情况，并据此进行分组。目前 ESMO 指南推荐将晚期结直肠癌分成 4 组。 

0 组 ：技术上可直接行 R0 切除的肝或肺转移，且无生物学相对禁忌证 ； 治疗目标为治愈，因此首选手术切除辅以围手术期 6 个月的奥沙利铂或伊立替康为基础的方案化疗，有研究提示可改善 DFS，但 OS 是否获益存在争议。

1 组 ：潜在可切除的转移性疾病 ； 该组患者治疗的目标是尽可能使肿瘤体积变小，从而允许进行手术以达到长期无病生存或治愈。因此，本组患者应给予最强烈的诱导治疗方案，通常可选择三药联合的化疗方案，或双药化疗联合靶向治疗。

2 组 ：不可切除的转移性疾病，同时肿瘤负荷较大并伴有相关症状 ； 该组患者治愈可能不大，治疗目标是尽可能延长生存期，并保证生活质量。首先推荐三药化疗或双药化疗联合靶向治疗，尽快降低肿瘤负荷改善症状。诱导治疗后获 CR/PR/SD 者，可考虑维持治疗。

3 组 ：不能切除的转移性疾病，但无明显症状，肿瘤负荷小和（或）进展缓慢。不能切除的转移性疾病，应以控制疾病进展、改善生活质量为主要目标，采用双药化疗或单药化疗联合靶向治疗。

需要注意的是，临床中需要及时根据患者的情况调整化疗和辅助治疗方案：

①伊立替康有增有减：大多数医生对于伊立替康不良反应都是非常谨慎的，通常从150mg/m2启始，如果反应大再减量。但是如果反应不明显可以加到180mg/m2。根据临床经验，绝大多数患者（包括亚洲人）对150mg/m2可以耐受，但是如果起始剂量过低又不会适时上调剂量，剂量强度不够就有可能影响治疗效果了。

②去除5-Fu的Bolus：国际上的知名专家认为5-Fu所带来的消化道不良反应和骨髓抑制主要是源于5-Fu的Bolus。这也是为什么FOLFOXIRI这样的强烈方案中都是把5-Fu Bolus去掉的。所以他通常用FOLFIRI或FOLFOX方案都去除5-Fu的Bolus来减少5-Fu相关不良反应。另外，在北美多数肿瘤科医生会更倾向用5-Fu泵而不用口服氟尿嘧啶类药物，他们认为这样病人的化疗耐受性也会更好些。

③化疗期间口服VitB6可以减轻5-Fu相关的不良反应。

④使用缓释的东莨菪碱透皮贴可预防治疗后病人的恶心、呕吐，可以维持72小时，帮助患者改善化疗期间的生活质量。

nivolumab（Opdivo）和ipilimumab（Yervoy）组合在微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）转移性结直肠癌（mCRC）的一线治疗中是一种被迫切期待的方案之一。

2018年7月，FDA批准PD-1 / CTLA-4抑制剂组合用于治疗12岁及以上的成人和儿童MSI-H或dMMR， 接受过氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗的患者。

此外，FDA于2018年8月授予BRAF抑制剂encorafenib（Braftovi），MEK抑制剂binimetinib（Mektovi）和EGFR抑制剂西妥昔单抗（Erbitux）联合治疗的突破性疗法。BRAF V600E-突变体mCRC。该指定是根据第三阶段BEACON CRC试验（NCT02928224）的数据公布的，该试验显示ORR为48％，1年总生存（OS）率为62％。

我们生活在结直肠癌治疗的分子革命中，我们已经了解了很多关于结肠癌的分子遗传学以及如何将它转化临床治疗决策。未来还将有更多。

近年来，靶向和免疫是目前治疗领域最火的话题。然而，相比肺癌和黑色素瘤等，近2年来，在胃肠道肿瘤中，靶向和免疫治疗的进展略显逊色。一方面是因为胃肠道肿瘤目前缺乏非常有效的治疗靶点，另一方面可能说明这类肿瘤的发病机制更为复杂，需要进行更深入的研究。基因组学的研究可以帮助我们从肿瘤生物学层面认识肿瘤的发病机制。

1、现在，我们进行基因分析，表明这些可能在将来对患者的治疗方案选择更有帮助。

2、通过液体活检，我们现在不仅可以捕获不同转移部位的肿瘤异质性，还可以在疾病进展时了解他们的分子遗传学是什么。这使得更容易确定患者具有哪些潜在的治疗选择。

3、新的治疗方向，如MSI-H mCRC的免疫治疗，将进入一线治疗，因此通过NGS技术探寻肿瘤在基因学层面的变异是目前肿瘤研究的主要方向。

4、针对HER2阳性结肠癌的新疗法。HER2通常仅在胃癌和乳腺癌中被发现来治疗，但我们知道多达10％的接受EGFR靶向治疗的CRC患者可能发生HER2改变。HER2靶向药物的功效非常有前途。二BRAF- criut CRC是我们在转移性疾病中知道的最差的预后标志物之一。

进入靶向治疗时代，每个患有结直肠癌的患者都应该通过MSI检测、RAS和BRAF的突变分析，并且将来可能进行HER2扩增，基因检测（NGS）将纳入美国大多数患者的初步检查标准。基因检测不仅可以指导治疗选择，还可进一步完善分期，相比于既往的临床病理参数，更准确的判断病人的预后，对病人进行全程管理。如某一基因突变患者在使用某种靶向治疗药物的过程中，可以通过基因检测更早地预测疗效，检测病人是否携带耐药基因等；而对于没有基因突变，不适合接受靶向治疗的患者，基因检测也可以动态了解病人治疗全过程中的生物学行为变化，如一个病灶在稳定了相当长一段时间后突然进展，则可能是由于病人的基因实际上发生了一些变化。但不同患者有不同的基因变异，需要我们全程监控、准确判断。综上，在病人的全程诊疗中，都需要进行基因检测。

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