化疗还是靶向治疗？结直肠癌用药方案大盘点！

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（1）在治疗前推荐检测肿瘤K－ras、N－ras、BRAF基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。

（2）联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX或FOLFIRI，或联合西妥昔单抗（推荐用于K－ras、N－ras、BRAF基因野生型患者），CapeOx、FOLFOX或FOLFIRI，或联合贝伐珠单抗。

（3）三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

（4）三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗（推荐用于K－ras、N－ras、BRAF基因野生型）治疗。

（5）不能耐受联合化疗的患者，推荐氟尿嘧啶＋亚叶酸钙方案或卡培他滨单药，或联合靶向药物。不适合氟尿嘧啶＋亚叶酸钙方案的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。

（6）姑息治疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0切除机会的患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的氟尿嘧啶＋亚叶酸钙，或卡培他滨单药联合靶向治疗，或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。

（7）对于BRAF基因V600E突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI或联合贝伐珠单抗的一线治疗。

（8）晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。

（9）如果转移局限于肝和（或）肺，参考肝转移和肺转移治疗原则。

（10）结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

目前用于治疗晚期结直肠癌的化疗药物包括 ：氟尿嘧啶（包括口服制

剂卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。

截止目前国内外已经获得批准的结直肠癌靶向及免疫治疗药物列表：

1TAS-102（Lonsurf）

TAS102是一种口服化疗药，由抗肿瘤核苷类似物FTD（三氟胸苷，trifluridine）和胸苷磷酸化酶抑制剂TPI组成。

TAS102+贝伐单抗治疗的TT-B组mPFS为9.2个月，明显高于传统治疗的卡培他滨+贝伐单抗C-B组的7.8个月，可以明显提高晚期初治结直肠癌患者的无进展生存期。有望成为此类患者新的一线治疗选择。

2三药联合方案突破性疗法有哪些益处？

encorafenib，binimetinib和西妥昔单抗三药联合对于BRAF突变患者而言，这是一个很大的变化，因为多项研究显示BRAF抑制剂与MEK抑制剂的三药组合在难治性患者中，可见反应率超过30％，这是前所未闻的。

最近在2018年胃肠癌世界大会上提交的数据显示，三药联合不仅反应率高，而且PFS和OS也很长。这就是在一线治疗中开发试验的原因。有趣的是，这种三联体不含有细胞毒素的靶向药物。这表明，它可以聪明地识别肿瘤的分子，在产生显着的临床效果的同时而不会产生大量毒性。

3免疫治疗的进展有哪些？

对于MSI-H肿瘤，nivolumab和ipilimumab组合有机会获得一线治疗，因为疗效数据似乎非常有说服力。

对于微卫星稳定肿瘤，我们是否应该将免疫疗法与标准化疗-FOLFOX /贝伐单抗与nivolumab联合使用。

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国际结直肠癌专家推荐

Jeffrey A. Meyerhardt博士

职称：内科副教授（哈佛医学院），主任医师

方向：肿瘤内科，消化道肿瘤

职务：胃肠道肿瘤中心临床主任，临床研究室副总监

国内结直肠癌专家推荐

张小田

主任医师 副教授 硕士生导师

国内知名肿瘤专家

进入靶向治疗时代，每个患有结直肠癌的患者都应该通过MSI检测、RAS和BRAF的突变分析，并且将来可能进行HER2扩增，基因检测（NGS）将纳入美国大多数患者的初步检查标准。我们生活在结直肠癌治疗的分子革命中，我们已经了解了很多关于结肠癌的分子遗传学以及如何将它转化临床治疗决策。未来还将有更多。

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