晚期非小细胞肺癌标准治疗耐药后怎么办？

20世纪以前，非小细胞肺癌的治疗主要以手术、化疗和放疗为主，缺乏有效的手段，所以晚期不能手术的病人，生存期是低于一年的，所以就初治、复治、死亡而言，一般会在一年内就完成这个过程。所以，根本来不及做二、三线治疗等后线的治疗。

而如今，我们进入了非小细胞肺癌靶向精准治疗的时代，肺癌患者可以完成一线、二线、三线和四线等后线治疗，获得长期生存的机会。幸运的患者，靶向治疗的有效时间可以长达数年之久。因此，非小细胞肺癌患者各线治疗方案选择的依据是什么？再次进行靶向药的选择，就需要通过反复活检拿肿瘤组织进行基因检测来获取耐药的生物学信息，确定耐药原因，而确定精准的靶向治疗药物。

为什么会产生耐药，因为肿瘤细胞是非常聪明的，无论我们采取的治疗手段是化疗，还是靶向治疗，或者免疫治疗，作为干预手段，初治的时候肿瘤细胞会死伤一大部分，但总会留下一些耐药的细胞，对治疗抵抗，这些被遗漏的细胞会随着治疗时间延长，逐渐苏醒，继续繁殖，逐渐成为肿瘤细胞的主要细胞群，从而产生耐药。

对于非小细胞肺癌的耐药问题，我们需要做肿瘤生物学的再分析，才能精确判断肿瘤耐药的产生机制是什么。因为肺癌细胞是随着靶向药的使用，产生对抗机制的，比如产生其他的基因突变，或者转化成其他组织学分型。

这个机制是非常复杂的，要想获得更加精准且合适的治疗方法，必须拿到循证医学的依据，通过穿刺活检来确认治疗后肿瘤产生耐药的原因，然后再有针对性地进行下一步治疗方案设计和治疗。

有些患者很不理解，之前已经取过组织了，为什么还要再次取组织做活检，对身体没有伤害吗?因为你之前的活检是没有干预治疗的肿瘤组织，经过长期干预治疗后，尤其是药物治疗，这个肿瘤细胞会发生很大的变化，作用机制、生长的方式会与治疗前有很大的不同。

耐药后，其他靶向药物选择时，必须要了解癌细胞的变化机制，制定出更合理的治疗方法。肿瘤专家指出，其实如果肺癌患者有条件做二次活检，那么就为精准治疗打下了坚实的基础，可能要少走很多弯路。

通常肿瘤医生选择后续治疗方案是根据文献、指南、经验，并不是根据肿瘤个体化的耐药发生机制来进行方案的制定。所以，如果能做活检和再次基因检测是一件很好的事情。而且医生在根据活检结果做出的判断更加精准，所以在某种意义上来说，使得肺癌患者下步治疗更好精准、更加有效、更加安全。

耐药后的基因检测最好做全基因检测，因为肿瘤精准医学主张异病同治和同病异治两种概念。对于一线靶向药的选择，肿瘤医生可能建议做几个热点基因的检测就可以了，而耐药后的药物选择，先前检测过的靶点发生突变的几率不大，并且获取活检组织也不是很容易，所以建议尽量做全基因检测，全面筛选药物。

1、确定肿瘤进展部位

肿瘤耐药进展的机制是非常复杂的，二次活检之前要进展影像学检查，确定肿瘤发生进展出现的是一个病灶还是多个新病灶，是否产生胸水、腹水，是否发生远处转移，例如对侧肺转移，肝转移，中枢神经脑转移，还有些是淋巴结转移。那么，可以要根据不同的转移部位，及患者的身体状况，采取不同的检测手段和方法。

2、主要的检测方法

有些患者发生其他部位的转移病灶，为了减轻症状，提高生活质量，肿瘤医生会建议进行手术切除，这时候可以取手术后的组织进行活检和基因检测。

穿刺活检是针对有病灶进展或者转移的患者，又不能进展手术切除的肺癌患者，要通过穿刺来做细胞学和组织学检测，这样处理的话，对于肺癌患者机体损伤最小，且能获得耐药的癌细胞组织。

如果穿刺不合适和穿刺取得的细胞比较少的情况，而又有转移的体表淋巴结，或者是可切除的病灶，那么外科微创手术是个不错的选择。

肺癌常用的穿刺活检技术有：

经气管镜穿刺活检

经皮进行Ct定位和超声定位下的病灶组织的穿刺活检

如果肺癌患者发生胸腔积液和心包积液，这个都可以通过穿刺的方法来取得细胞学的这个标本，进行二次组织检测。另外，纵膈淋巴结和锁骨上淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结，我们除了穿刺活检以外也可以通过外科，切除的手段获得更丰富的淋巴结癌细胞病灶来判断肿瘤复发的机制。

血液检测是一个新兴的、相对无创的新型活检技术。这种新技术，还在发展和完善过程中，我们不否定未来可能血液检测，会在耐药检测方面起到重要的作用。

对于无法获得活检组织又有活检需求的患者，可以采用血液检测。研究证明血液检测也可以获得与组织活检同样的基因检测结果。

血液学检测只是适用于驱动基因的一些检测，它对细胞类型转化，例如治疗后的肺腺癌变成小细胞肺癌了，通过血液检测是检查不到的，免疫组化的信息也不可能通过血液学检查，而血液学检测只能DNA和RNA的一些基因突变。

肺癌治疗指南强调在任何时刻制定治疗策略，都得有依据。而精准医学要求这个依据要根据肿瘤耐药之后的生物学行为来选择下一步的治疗策略。

因此，建议有条件进行后续的组织活检和基因检测的肺癌患者，一定要先检测才再进行后续治疗。在如果没有条件的情况下，试用药物也一定要以安全为主。

最后，在选择基因检测公司的时候，一定要选择权威的机构，否则检测出来的结果不可信、不准确，会贻误治疗时机及指导错误治疗，后果不堪想象。