结直肠癌个性化治疗方案怎么选？听听美国MD安德森专家怎么说

美国德克萨斯大学、MD安德森癌症中心的血液学/肿瘤学研究员Jonathan Mizrahi在2019年胃肠道肿瘤科学峰会上分享了结直肠癌个性化治疗的最新进展。

通过更好地更全面地基因检测，可以继续改善转移性结直肠癌（mCRC）患者的护理标准。

随着更多的分子亚型被确定，及开发出更多额外的靶向疗法，找到结直肠癌患者潜在的基因突变变得越来越重要。胃肠癌研讨会上提出了这一研究重点的两个例子，都证实了靶向治疗对找到基因突变结直肠癌患者的生存益处。

BRAFV600E突变和微卫星稳定（MSS）靶向治疗

III期BEACON CRC试验更新的最新结果显示，encorafenib（Braftovi），binimetinib（Mektovi）和西妥昔单抗（Erbitux）的组合疗法获得了48％的有效率。之前BRAF V600E突变型结直肠患者靶向治疗的有效率不到10％。

微卫星稳定（MSS）靶向治疗

此外，从随机II期试验数据所指示的适度的，尽管出人意料，与durvalumab（德鲁单抗，Imfinzi）和tremelimumab（一种CTLA-4抑制剂）的联合治疗，使得患者死亡风险降低34％。

这是对难治性结直肠癌患者群体中PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂联合治疗的研究。结果显示：无论PD-L1状态和微卫星不稳定性（MSI-H）状态如何，研究人员观察了所有人总生存期获益。

对于结直肠癌患者，都可以选择一套标准的化疗方案——FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康），这是一组细胞毒性化学治疗剂的联合，适用于所有人。耐药之后还可以选择多靶点激酶抑制剂regorafenib（瑞戈非尼，Stivarga）和TAS-102（trifluridine / tipiracil; Lonsurf）。

西妥昔单抗也是结直肠患者经常选择的明星药物，这是个体化治疗方案中常出现的药物。评估方法包括：肿瘤是左侧还是右侧？是否含有KRAS / NRAS突变？在选择西妥昔单抗或者帕尼单抗之前，必须进行RAS基因检测。

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基于相位II 期VOLFI试验中，mFOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）加上用于EGFR抑制剂帕尼单抗，用于不可切除的转移性结直肠癌患者，这些患者基因检测后必须是：KRAS/ NRAS / BRAF野生型和属于左侧肿瘤。

NCCN晚期或转移性结直肠癌治疗指南中，针对MSI-H和dMMR患者的一线免疫治疗选择是nivolumab（纳武单抗，Opdivo）或pembrolizumab（派姆单，Keytruda），或nivolumab和ipilimumab（伊匹单抗，Yervoy）的组合治疗。这些建议属于2B类推荐，适用于不适合细胞毒性化疗联合方案的患者。这些免疫治疗药物选择也在指南中列为dMMR / MSI-H患者的二线和三线治疗建议。

Larotrectinib（拉罗替尼，Vitrakvi）现在是 针对转移性结直肠癌患者的二线治疗选择，该患者基因检测需要测出NTRK基因融合阳性，该药的临床研究数据发表于2018年新英格兰医学杂志上。

因此，FDA于2018年11月批准用拉罗替尼治疗成人和儿童肿实体肿瘤患者，只要患者具有NTRK基因融合，没有已知的获得性抗性突变，病情已经发生转移，手术切除可能会导致严重的死亡风险，没有令人满意的替代治疗方案或治疗后已经发生进展。

这项全癌种临床试验，入组了4例转移性结直肠癌患者，1例患者应答良好。

这次NCCN指南更新中，加入了针对该生物标记物的两个二线组合疗法，分别是：

1.dabrafenib（达拉非尼，Tafinlar; BRAF）+trametinib（曲美替尼，Mekinist; MEK），联合西妥昔单抗或帕尼单抗（EGFR单克隆抗体）；

2.encorafenib（Braftovi; BRAF）加binimetinib （Mektovi; MEK）加西妥昔单抗或帕尼单抗。

制定适合自己的治疗方案很重要！

转移性结直肠癌是治疗预后较差的一种癌症，如果前期治疗方案制定有误，会严重影响后续的治疗药物选择，并且化疗药物的毒副作用使得很多医生不能根据患者的自身情况作出最正确的选择。所以，结直肠癌患者用药前最好找经验丰富的肿瘤专家进行病情会诊，给出权威的治疗方案。

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胃肠道肿瘤专家推荐

国内知名肿瘤专家

张小田

主任医师 副教授 硕士生导师

北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任；

北京大学肿瘤医院国际内科教研室副主任；

中国临床肿瘤学会CSCO青年委员会主任委员；

中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会、分子肿瘤与免疫治疗专业委员会副主任委员；

中国抗癌协会肿瘤营养治疗与支持委员会 秘书长 化疗营养学组组长；

中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员。

https://www.onclive.com/web-exclusives/targeted-treatments-usher-in-individualized-care-in-mcrc