结直肠癌患者注意！病灶发生在左侧和右侧治疗方案竟截然不同！！
十年前，结直肠癌症患者只能接受放化疗的折磨和死刑日期的到来，随着靶向治疗疗效与基因分型相关研究的深入，靶向药物已成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择，靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。靶向药物的出现改善了结直肠癌患者的治疗预期，越来越多的癌症患者通过癌症基因检测和精准治疗实现了战胜癌症的奇迹！
而今天，随着医学对结直肠癌生物学更加深入的了解，结直肠癌的治疗更加的个性化，在CALGB / SWOG 80405试验中，更清晰地指出了结直肠癌发生在右侧和左侧疾病之间的巨大差异，并指出如何根据肿瘤位置而不仅是基因，更好地为患者量身定制治疗方案。
研究人员发现在KRAS突变阴性的结直肠癌患者中，肿瘤发生在左侧比发生在右侧的患者具有更长的总生存期和无进展生存期。
在总体人群中，左侧肿瘤患者的平均总生存期为34.2个月，而右侧肿瘤患者仅为19.4个月。
在接受西妥昔单抗治疗的患者中，左侧肿瘤的平均总生存期（中位OS）为37.5个月，而右侧患者为16.4个月，竟然减少了一倍多！
此外，虽然右侧患者接受贝伐单抗的效果要比西妥昔单抗好; 然而，左侧患者在西妥昔单抗治疗中仍获得了更长的生存期（中位OS：32.1个月VS24.5个月）。
此前发表在国际顶级期刊《JAMA Oncology》杂志上的文章，结肠癌位置能决定患者的生存期。瘤位置在“右侧”结肠癌患者的预后较差，这可能是因为：
左侧病灶位于直肠、乙状结肠和降结肠，位置更接近肛门，这些癌症患者通常出现出血或部分肠梗阻症状，因此，患者往往更早的寻求治疗。
另一方面，右侧病变通常位于结肠的第一段，靠近与小肠的连接处，不出现肠阻塞，但倾向于贫血，并且更容易转移，特别是转移到肝脏，且右侧的结肠癌通常在其进展后才被检测到，发现时往往已是晚期，因此右侧结肠肿瘤比左侧结肠癌的预后更差
精准医学时代，结直肠癌不再被作为一个整体进行预后判断和治疗选择。左、右半结肠无论是胚胎起源、流行病学，还是临床病理、分子生物学和局部免疫微环境都存在巨大的差异。越来越多的证据提示左、右半结肠癌是预后截然不同的疾病。
就药物治疗而言，RAS野生型的左半结肠癌更有可能从表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）单抗治疗中获益，而右半结肠癌无论对标准化疗还是联合靶向治疗均不太敏感。
CALGB / SWOG 8040研究中可以看到，对于患有左侧肿瘤的患者，EGFR靶向抗体效果更好，而VEGF抗体对右侧肿瘤患者效果更好。如果患者是右侧转移性CRC的患者，医生推荐使用FOLFOX与贝伐单抗代替FOLFOX与西妥昔单抗，即使在KRAS野生型患者中也是如此。对于左侧肿瘤，推荐给与FOLFOX和西妥昔单抗。
当前认为KRAS/NRAS野生型需选择EGFR单抗治疗。然而即使是RAS全野生的患者，依然有部分患者不能从EGFR单抗治疗中获益。如：
BRAF突变对EGFR单抗治疗无明显获益
HER2扩增对EGFR单抗治疗无明显获益
EGFR配体低表达对EGFR单抗治疗无明显获益
右半结肠癌预后差，同时对无论是标准化疗还是联合靶向治疗均不太敏感。改善晚期右半结肠癌的预后要依赖于特殊的分子靶点或联合多种治疗手段来实现。
BRAF突变的治疗 经证实贝伐珠单抗联合FOLFOXIRI方案较联合FOLFIRI方案更能显著获益。
微卫星不稳定的治疗 高度MSI的肠癌主要见于右半结肠，同时肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）是高度MSI肠癌的典型病理特征，在结直肠癌患者中，PD-1抑制剂（pembrolizumab）治疗后，62%的错配修复缺陷的肿瘤患者呈现肿瘤缩小。
RAS突变的治疗 总体上，晚期结直肠癌患者中RAS突变率为50%～60%，这一比率在右半结肠癌中更高。除了传统化疗，这类患者尚缺乏其他特别有效的治疗方法。MEK抑制剂＋免疫治疗可能是RAS突变患者治疗方案的选择之一。
现在我们了解到，左、右半结肠的胚胎起源和解剖部位不同，同时左、右半结肠癌的分子生物学特性（如MSI、CpG岛甲基化、BRAF和RAS等基因的变异频率）也存在显著差异。这些差异最终导致了左、右半结肠癌患者的预后不同，传统化疗和靶向治疗对其的疗效不同。对于左半结肠癌RAS野生型患者，可能需要我们了解BRAF、HER2、EGFR配体等分子标记物的状态，从而最大程度地筛选可从EGFR单抗治疗获益的人群。尽管右半结肠癌患者预后差，并缺乏有效的治疗手段，我们也应看到针对BRAF突变、MSI、RAS突变这些特殊靶点的研究以及免疫治疗均显示出较好应用的前景。全球肿瘤医生网可为肠癌患者提供肠癌精准治疗药物遴选方案及基因检测，通过对晚期结直肠癌进行更加精细的分子分型和宿主免疫状态的评估，让药物的个体化治疗为患者带来更大的生存获益。
参考资料：
https://www.onclive.com/web-exclusives/tumor-sidedness-opens-door-for-personalized-therapy-in-colorectal-cancer?p=2
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