杜建国 | 反思“严控公立医院规模”

杜建国

在阻击新冠肺炎疫情的主战场武汉，一线战斗堡垒定点医院几乎全部由公立医院构成。连日来，医护人员迎险而上日夜奋战，其医术与医德令全国人民钦佩敬服；另一方面，让我们感到遗憾的是，“一床难求”的声音一直此起彼伏不绝于耳，这也常常令医护人员有心无力望之兴叹。好在国家与湖北方面都在努力增加床位供给，包括新建火神山雷神山医院，以及对现有医院迅速改造扩容。

▲图/微博@短发兔-林齐涛。

大型公立医院在抗疫关键时刻“一床难求”的现象或教训，提醒我们：应该对近年来“严控公立医院规模，为民营医院留足发展空间”的舆论与实践进行反思甚至检讨了。

规模与数量被严控

公立医院遭受压制

中国本来就是世界第一人口大国，再加上经过长期经济高速增长与大规模城市化，人民群众的医疗需求越来越高。多年来，舆论一直抱怨看病难住院难，突出表现就是住院床位紧张，一号难求一床难求。看病难或住院床位紧张的问题，其解决方向本来是很清晰很明确的，缺什么补什么，需求的增加只能通过供给的增加来解决，以此类推，医院床位紧张，患者需求得不到满足，自然应该加大医护人员与床位的供给。

作为中国医疗事业的主力军，公立医院尤其是三甲医院进行扩张，增大医院的规模，增加医生数量、病床数量，以及相关检测治疗设备的数量，毫无疑问会缓解看病难的问题。

本来，这应该是生活常识，是经济学常识，以及医疗领域的常识，可是，令人难以置信的是，从十几年前开始，中国主流舆论却一直对公立医院的规模扩张持强烈的反对与批评态度，且愈演愈烈。

在这种强大舆论的引导下，大致自七八年前开始，医疗卫生管理部门（卫计委、卫健委）频繁地出台有关禁止公立医院扩大规模的文件与政策，“严控公立医院规模，为民营医院腾出发展空间”由舆论落实为政策实践。

如2014年5月13日，国务院发布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》明确要求：

“进一步明确公立医院保基本的职能，优化结构布局，严格控制公立医院床位规模和建设标准”，同时，“优先支持社会资本举办非营利性医疗机构”。

2014年6月，卫计委下发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》称：

“近年来，我国公立医院规模过快扩张，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题（这从何说起？——作者注），提高了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间……严格控制公立医院床位审批；严格控制公立医院建设标准；严格控制公立医院大型医用设备配臵；严禁公立医院举债建设”。

2015年05月17日发布的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》强调：

“从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。……严禁公立医院举债建设和超标准装修。”“鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。”

2015年06月15日《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》要求：

“控制公立医院规模，规范公立医院改制。按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间。”

严控公立医院规模的政策，一直持续保持高压，直至现在未见松动。如2019年6月，十个部委联合发出《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》。

强调：

“加大政府支持社会办医力度”，“严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时，要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”

与以往不同的是，这次该通知与该意见的上述内容在网络上自发地引起了较大反响与质疑。

由上可见，严格控制公立医院的数量和规模，既是中国舆论界的主流意见，也是属于政府的重要医疗政策实践，这是中国的基本现实。

严控公立医院规模 给民营医院留出市场

——违背市场原则

为何为什么要严禁公立医院扩大规模呢？很明显，是为了“给民营医院腾出发展空间”、“留足发展空间”，如前所引。

“严禁公立医院扩大规模，给民营医院留足发展空间”，这种倡议与实践，符合市场经济的原则或公平竞争的原则吗？

毫无疑问，这违背了市场经济的原则，这根本不是在“让市场发挥决定性作用”。

什么是公平合理的医疗市场秩序？

市场经济就是要讲究充分竞争平等竞争，不管哪种类型的、哪种所有制的企业，都应该一视同仁，不应该得到政府额外的帮扶或打压。具体到医疗领域来说，就是不论大医院小医院、公立医院还是私立医院，政府不该抬一个压一个，而是应该一碗水端平，让各类医院八仙过海各显神通，自己决定自己如何发展壮大，让患者在他们中间自由选择，最终实现优胜劣汰，良币驱逐劣币，促进医疗技术水平的提高进步。

中国目前的医疗体制下，无论公立还是非公立的，都是自负盈亏的，都是合格的市场参与主体。公立三甲医院跟民营医院一样面临着生存压力，其收到的财政拨款数额已经很少了，占医院总支出的比重很低，具体数字因每家医院的规模与具体情况而不同，据报道，有的三甲医院，各类财政拨款仅占其支出的3%。医院与医院之间，都是竞争关系，患者选择了A医院，就不去B医院，即使是公立医院之间，也是如此。单从这一角度来说，中国医疗领域本来已经处在充分的市场竞争状态了。

显而易见，在这种条件下，通过严禁公立医院扩大规模来给民营医院留足发展空间的做法，是严重背离市场公平原则的。

近几年，除了严控公立医院规模之外，还新诞生了一个政策概念“规划布局”，猛一听很高端。那么其实际内容是是什么呢？就是要求在城市一定区域一定人口内，对公立医院的数量与规模进行硬性的规定，不许超标，理由之一是不能资源浪费。可是，与此同时，却又明文规定“政府不再对社会办医的区域总量和空间布局作规划限制，对社会办医配置乙类大型医用设备实行告知承诺制，取消床位规模要求。”（《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》，十部委联合下发）

▲2015年，江苏宿迁政府在“卖光”医院十多年后，

全资18亿重建公立医院“市第一人民医院”。

另外，牺牲公立医院为民营医院留足发展空间的政策，并不仅限于控制公立医院规模这一方面，下面试举一例。

我们都知道，决定医院好坏的各个条件当中，最重要的一个就是有无好的医生。好的医生，需要进行长期的培养，公立医院由于长期积累和自身努力，培养出了中国最丰富的优秀医生资源。与之相对，民营医院因自身实力经营思路等问题，一直未能大量培养出优秀医生人才来。毫无疑问，从公立医院挖现成的医生，乃是私立医院扩大自身优质医生资源的捷径。不过，目前绝大多数医生并不愿意从公立医院辞职去私立医院就业，那怎么办呢？这就需要政策帮助。这几年，推行了一个政策，让公立医院医生“多点执业”或“自由执业”，就是来实现这个目的的。

我们都知道，人才是企业最宝贵的财富，企业培养一个优秀人才，是耗费很多心血的，从来没听说过，华为可以允许自己的员工“多点执业”“自由执业”，一面在华为拿工资一面去中兴挣外快的，也从来没听说过京东的员工同时可以去阿里兼职并把自己的客户也带过去的。可是，偏偏在医疗领域，近年来就公开大力推行这样的政策，强令公立医院的好医生减少在自己单位的上班出诊时间，损害公立医院与患者的利益，去莆田帮医院那里出诊。

公立医院医生正规收入偏低，现在又要取消事业编制，再加上推行“多点执业”，这都是在帮助私立医院更多地无偿利用公立医院医生资源。

公立医院在竞争中胜过民营医院

——医疗领域的基本事实

尽管几十年来，一如其它领域经济领域，公立医院因为姓“公”一直没有得到舆论的支持，普遍被视为类似于国企那样的保守落后事物，缺乏发展前景；再加上近些年来，又一直受到政策压制（如本文讨论的“严禁公立医院扩大规模、给民营医院留足发展空间”），但是，即便如此，中国公立医院尤其是三甲医院，依旧能够冲破这种种障碍，表现出旺盛的生命力，凭其高超的医疗水平、优秀的医生、规范的管理、可靠的声誉而始终保有中国绝大多数患者的认可。

卫健委《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年公立医院数量为12000家左右，民营医院数量为21000家左右；2018年公立医院诊疗人次为30.5亿，占医院总诊疗人数的85.2%，而民营医院5.3亿人次，占医院总数的14.8%。这还是经过数年民营医院“爆发式增长”后的数字，在前些年，比如2012年，民营医院的就诊人数，有的资料说只有勉强接近10%。

▲图/《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》

从病床数与利用率也反映出同样的特征。所有床位数中，公立医院床位占73.7%，民营医院占26.3%。2018年，全国医院病床使用率84.2％，其中，公立医院为91.1%，民营医院只有63.2%。公立三甲医院的病床利用率，不用看统计我们也都知道，长期以来一直在100%以上，否则就不会“一床难求”了。

▲图/《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》

可见，看病去公立医院尤其是三甲医院，是中国绝大多数患者的首选。尤其是经过数年来的公立医院收到持续压制、民营医院得到持续帮扶之后，公立医院在就诊人数、病床利用率方面依旧能够遥遥领先于民营医院，这更能说明公立医院的实力。

在全国尤其是武汉的新冠肺炎阻击战中，一线战斗几乎完全由公立医院及其医护人员与各地驰援的医护人员来支撑。大型公立医院无论是医术还是医德，总体来看，都是其它医院所望尘莫及的。

先天不足  后天失调

——以莆田系为代表的中国民营医院

提起中国的民营医院，大家肯定首先想到的就是莆田系。长期以来，莆田系医院在中国民营医院中占据了绝对优势地位。有资料认为，2012年之前，莆田系医院的数量为民营医院总数量的80%。近年来，莆田系之外的各路资本纷纷参与到医院建立与改制当中，非莆田系的民营医院的数量有了很大的增长。不过，莆田系依旧牢牢占据民营医院主力的位置，光“莆田（中国）健康产业总会”旗下会员医院数量就有6000余家，至于非会员的“莆田系”医院，数量不详，不过肯定不低。

至于莆田系的水准，有目共睹。

自诞生之日起，莆田系体内就缺乏“勤劳致富”“规范致富”的基因。莆田系最初只是一些江湖游医，电线杆上与厕所里的广告、所谓的“退休老军医”，是上世纪八九十年代他们留给我们的记忆，后来得以逐渐做大，并不是靠医术，而是靠各种“营销”。

▲莆田系民营医院的小纸片广告

“营销”，并不是我的话，而是2015年4月4日莆田（中国）健康产业商会宣布暂停和百度竞价推广合作的公告里面的用语，是莆田系自己对自己的评价：

“以营销为主导的模式已经无法适应当前行业的发展……总会将积极协助会员单位构建以品牌建设为中心的新型运营模式，响应国家号召，以民生为本，将更多的精力投入到吸纳高端医疗人才、引进先进诊疗设备、提高医疗技术水平中来，促进民营医疗行业走向健康、规范、可持续发展的产业转型升级新时代，真正做到让政府放心、群众满意，同行认可。”（2015年4月4日莆田健康产业商会宣布暂停和百度竞价推广合作的公告）

“营销”，莆田健康产业协会对自己的这一评价是非常中肯的，无论是三十年前张贴在电线杆、厕所里的各类小纸片广告，还是进入21世纪后的百度竞价排名，“营销”的形式变了，但实质没有改变。

靠“营销”而不是靠优秀的医生、先进的医疗设备、高超的医疗技术，可见，莆田系占据主流的民营医院发展中面临的首要问题，并不是公立医院的竞争，而是自身的先天性缺陷或顽疾。

很遗憾，“暂停”真的只是暂停，与百度的广告合作继续进行。2016年，魏则西事件爆发，数十年来一直低调行事、回避大众舆论莆田系首次成为舆论焦点。

莆田系的“营销”手段走到极端，甚至会成为黑恶暴力犯罪。2019年4月25日，深圳龙岗警方公开披露打掉一起涉医诈骗犯罪团伙案件，该案中“莆田系医院”、“网络医托”、“网上竞价”等三方联手榨干病患的血汗钱，一时舆论大哗。

4月27日，莆田健康产业总会就此事件发声明称：

“我会全体会员务必以此为戒，进一步加强内部管理，立即安排自查自纠；全体会员务必共同推动民营医疗品牌的树立，配合国家医改的全面成功，让患者认可、让政府放心！”

该声明还坦承：

“民营医疗行业至今仍存在一定比例的不法经营者，虚假宣传、过度医疗、医疗欺诈等违规违法现象客观存在，部分患者因之蒙受经济损失、人身和心理损害。”

4月28日莆田健康产业总会秘书长吴曦东接受中新网记者专访时说：

“民营医院有能力也有勇气与‘不法’切割。但是，民营医院也需要公众给予一定的宽容性。”

话音刚落，甘肃、宁夏、福建等地也相继通报了类似案件，大批打着医院幌子的莆田系黑恶势力分子被刑拘。如甘肃临夏警方通报称，6家涉案莆田系医院不同程度地存在夸大患者病情、虚增医疗项目、肆意加价收费、篡改医疗数据、超范围或者无医疗资质人员从事治疗等非法经营活动，以及寻衅滋事、敲诈勒索、诈骗、强迫交易等违法犯罪行为，共批捕25人。而银川莆田系欧亚男健医院，一个医院就被批捕了35人。

莆田系与“不法”的“切割”，不知何时才能完成。你自己积极与“不法”“切割”，如何让公众“宽容”你？

在武汉阻击新冠肺炎战斗中，一线战斗几乎完全由公立医院及其医护人员与全国各地驰援的医护人员来支撑着。与此同时，占据中国医院数量半壁江山的莆田系，则看不到作为听不到动静。

在防疫物资紧缺的时刻，武汉仁爱医院，一家整容与不孕不育的莆田系民营医院，一家基本上对抗击疫情没有帮助的医院，竟然从武汉红十字会免费领到了1.8万只KN95口罩，而前线定点医院正缺乏口罩。消息一出，舆论大哗，随即湖北红十字会3名领导被问责，专职副会长被免职并警告。仁爱医院属于诚嘉集团，诚嘉集团董事长陈志松，同时担任湖北省民营医院联合会会长。

▲武汉仁爱医院天眼查数据

莆田系民营医院以如此戏剧性的方式在阻击新冠肺炎战斗中留下了自己的印记。

莆田系之外的民营医院

当然，私营或民营医院，并非只有莆田系这一种类型。如果把莆田系医院视为靠歪门邪道乃至不法手段发家致富的医院，那么还有“勤劳致富”类型的私营医院。如，笔者在北京见过一些私营的眼科医院与牙科医院，技术出色，管理也比较规范。北京有家脑外科专科医院，是十几年前由几位从公立医院离职的顶级的脑外科专家参与建立起来的私营医院，据报道，该院水平就非常高，在全国处于领先水平。

再如，笔者的老家山东淄博，早在九十年代初期就建立了一家民营医院，该院自诞生起就没有像莆田系那样走“营销”的捷径，而是投巨资在国内率先引进了PET、PET-CT等当时在国际上还极其稀缺的高端检测与治疗设备。后来，该院又引进建成了国内第一个质子治疗系统，即使在世界上这也属于先进水平。新冠肺炎疫情爆发后，淄博市公布了14家定点医院，该院名列其中，且是唯一一家民营医院。

近年来，在传统的莆田系资本之外，众多资本参与到医疗领域当中，非莆田系的民营医院的数量有了很大的增长。尤其是近三年多来，原来国企内部属下的医院被大规模地突击剥离并改制，这其中有好多变成了民营医院。

另外，北大医疗集团、华润医疗集团、同仁集团等旗下的一些医院，虽不是传统意义上的公立医院，但是，现在好多人直接把它们称为民营医院，这似乎也是有些牵强的。

劣币驱逐良币

——严控公立医院规模的性质与结果

如前所述，既然连民营医院的主力莆田系对自己的评价尚且如此不堪，那么舆论与相关部门又有什么理由去“优先支持”他们的发展呢？更不用说还要靠压制公立医院来完成了。

长期以来，在医疗领域，舆论想当然地将公立医院与“权力”、“垄断”、“政策支持”等联系甚至等同起来，将私营民营医院与市场竞争等同起来，诡异的是，事实恰恰相反，如前所述，现在其实是私营医院或私人医疗资本，获得了“优先支持”，正在舆论与政府的大力帮助下，通过严禁公立医院扩大规模等反市场或不正当竞争方式，挤占公立医院的市场份额。这大概是今日中国最为魔幻的一面。

现实中，若是有人说要严控恒力石化、荣盛石化、东明石化的规模与扩张，为中石油中石化留足发展空间，或者说，严控沙钢、青山钢铁的规模，为宝武钢、鞍钢、冀钢留足发展空间，或者说严控比亚迪、吉利、长城的规模为上汽、一汽、东风留足发展空间，那么，这种人这种说法一定会立即沦为过街老鼠遭到全社会的批判。但是，偏偏在医疗领域，这样荒谬的逻辑与要求竟然能够堂而皇之大行其道，甚至义正辞严，成了社会共识，成了不容置疑“政治正确性”。

可以说，目前医疗领域是中国最违背市场经济原则的领域。舆论一方面要求发挥市场的决定性作用，一面却又要求打压公立医院、扶持私立医院民营资本，这种自相矛盾自我否定到了无以复加的地步。

什么是市场经济？市场经济就是让消费者在商品与商家之间进行自由选择，政府不要进行干预；什么是市场经济？就是让商家、让企业自生自灭，相互竞争，优胜劣汰，政府不要进行干预。

具体到医疗领域，就是让患者在医院之间自由选择去哪一家就诊、去哪一家住院；就是让医院之间展开充分竞争，不管所有制、不管大小，优胜劣汰，政府不要干预。

荒唐的是，明明公立三甲医院深得广大患者病人的信赖认可，人满为患，一号难求一床难求，床位利用率常年保持在100%以上，可是，却被强行禁止扩大规模；而民营医院，床位利用率大大低于公立医院，却得到舆论与政策的“优先支持”。

这已经不是简单的没有做到公平竞争了，更是在帮助劣币驱逐良币，帮助落后淘汰先进，帮助“不法”者淘汰规范守法者。

为了民营医疗资本的利益——“发展空间”——而不惜打压公立医院，这不光对公立医院来说是不公平的，更重要的是，这损害了广大患者与人民的生命与健康。无论从市场的角度来看，还是从道德的角度来看，这都是不合理的。

对于公立医院来说，需要解除套在其头上的“严格控制规模，为民营医院保留发展空间”这道“紧箍咒”。

现在还有个说法叫“严禁公立医院举债建设”，包括举债建设病房、装修、购买大型诊疗设备等。现在，公立医院财政拨款都很少了，日常支出都是靠医院自己的收入来解决。若扩建的话，一不能上市融资，二不能接受外部资本投入，单靠自有资金肯定是很难的，贷款举债在所难免。如果禁止公立医院贷款举债，实际上在很大程度上就是不许公立医院大规模扩建了。

现在，公平立医院面临着无奈的局面。

一方面，舆论不满公立三甲医院患者排队严重、黄牛肆虐、一号难求、一床难求，指责公立医院解决不了看病难，把针对中国医疗的怨气怒火都喷到公立医院头上。一方面，当公立医院从常识从常理出发，企图通过增加优质医疗资源的供给来满足需求破解这一问题时，舆论却又坚决反对这些医院扩大自己的规模，反对增加床位、设备、医生数量。这岂不自相矛盾？岂不荒唐？在这种荒唐的来自对立两面的指责与要求下，公立三甲医院只能是无所适从无可奈何：扩大规模，就会被指责试图垄断，挤占民营医院市场；不扩大规模，就被指责尸位素餐解决不了看病难问题。

总之，公立三甲医院怎么做都是错的，怎么做都要挨骂。

应该抛弃视公立医院为“原罪”的既定立场，公正地对待公立医院。

民营医院该如何赢得人民认可？

我丝毫不反对民营医院的存在与扩张，尤其是在经过几十年经济高速增长之后，一方面广大人民对医疗的需求越来越高，一方面中国积累了大量的民间或私人资本，这时候，有人愿意把资本投到医疗领域，满足人民在医疗方面的需求，帮助解决看病难的问题，这有什么不好呢？这总比把钱投到P2P等金融投机诈骗上要好得多。对此我坚决支持。

我反对的是，用反市场的不公平的办法来人为扶持民营医院，尤其是在民营医院自身问题重重的情况下。

长期以来，舆论以及政府对民营医院一直宠爱有加，“严格控制公立医院规模，为民营医院保留发展空间”就是突出表现，可是，经过这么多年的袒护与扶持以后，总体来看，中国民营医院在广大人民心目中的评价依旧不高，与其庞大的数量和资本占有量极不相称。

与其它领域对比一下，这种难堪就更为明显了。伴随着中国经济几十年的高速增长，中国私人企业私营资本也获得了充足的发展与提高，在各个产业领域，无论在规模上还是在技术水平上，都诞生了很多强大的乃至是世界级的企业企业，无论传统的钢铁、汽车、化工、能源，还是新兴的移动通讯、微电子、网络领域，都是如此。唯独在医疗领域，私营资本的表现乏善可陈。

中国民营医院怎样才能真正在专业上成长壮大起来？

对于多数民营医院来说，应该摆脱对政府偏袒与扶持的依赖，摆脱对“营销”乃至“不法”的依赖，苦练内功，不惧与公立医院展开正面竞争，堂堂之阵正正之旗，靠自身实力赢得患者与人民的认可。这用前面提到的莆田健康产业总会进行反思时的话来说就是：

“将更多的精力投入到吸纳高端医疗人才、引进先进诊疗设备、提高医疗技术水平中来，促进民营医疗行业走向健康、规范、可持续发展的产业转型升级新时代，真正做到让政府放心、群众满意，同行认可。”

要走勤劳致富的正道，而不是走“捷径”。如前所述，并非所有私营医院都像莆田系那样形成了路径依赖，凭借自己高超的技术、先进的设备，与大型公立医院一较高下的私营医院也是存在的。走正道，一样有出路。

不公平对待的结果：

公立医院数量下降

与民营医院“爆炸式增长”

2012年，民营医院的数量还少于公立医院；2014年，民营医院数量开始超过公立医院。

2018中国卫生健康事业发展统计公报显示，截至2018年底，我国公立医院数量为12032家。有报道说，从2014年以来的5年里，公立医院数量呈现连年减少趋势，共减少了1364家。

有的报道说，公立医院在2013年数量达到最高峰，为13396家，此后五年里，每年又有一定数量的公立医院消失，平均每年减少270多家。

▲图/《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》

▲图/《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》

▲图/《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》

▲图/《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》

此消彼长，冰火两重天。与此同时，民营医院的数量则大幅度增加，以至于有“爆炸式增长”之说。

截止2018年底，民营医院数量已经超过21000家，即已经接近公立医院数量的两倍了。民营医院与公立医院相比，从数量相当到接近两倍，仅仅用了四五年的时间，不可不谓是“爆炸式增长”。

公立医院每年减少270家左右，民营医院每年增加2000家左右，这就是“严控公立医院规模，为民营医院腾出发展空间”的结果。

民营医院数量都接近公立医院两倍了，现在竟然还有人说公立医院处于“垄断”地位。

医院领域也存在“规模优势”

二十世纪以来，人类在经济活动与企业生产活动中获取的很重要的一个经验就是“规模优势”。更大的规模，一般意味着更高的生产效率、更稳定的产品质量、更多的学习交流机会，即更高的竞争力。

在医疗领域，规模优势也是同样存在的，这也是医院扩大规模的客观必要性所在。

规模更大的医院，相对管理成本就更低。

医院规模更大，检测与诊疗设备的利用率也就越高。

诊疗水平的进步提高，很大程度上源自诊疗经验的积累。医院规模越大，前来就诊的患者就越多，医生积累的经验就越多。

医院本身就是个大学校，规模越大，医生数量也就越多，医生之间互相交流学习的机会也就更多。

更多的诊疗经验，更多的医生之间的交流学习，各方面结合起来，促进了医生诊疗水平进一步的提高。这正是小医院无法与大医院相比的地方，也正是建立更大规模的医院的必要性所在。

同样两个协和医科大学的毕业生，一个毕业后去了基层社区医院，一个留在协和医院，10年之后，两人的医术水平肯定是不一样的，留在协和医院的肯定要比去社区医院的那一个的水平高出很多，毕竟接触患者不一样，周围的同事不一样，每天所接触到的信息不一样，人与人的差距自然就慢慢拉开了。

多年来，大家一直抱怨每年那么多医学生毕业，好多都找不到工作。让医学生能当上医生，让他们多年的艰苦学习不付诸东流，最简单最有效的办法就是扩建医院，接收容纳更多的医学生，可是，由于“严控公立医院规模”，导致大量医学生无法学以致用。

三甲医院扩张

并不与加强基层医疗相对立

除了“为民营医院留足发展空间”即把市场份额、利润留给民营医院之外，反对公立医院规模与床位扩张的另一个理由或借口，就是“把患者留在基层医院与诊所”。

这个理由有其合理之处，但是不合理处也很多，总体来看，不应该以“把患者留在基层医院与诊所”为由，禁止大型公立医院扩张。这种做法，弊远远大于利，理由如下。

第一，患者只要能看上病了，不必非要在基层还是上级医院之间纠结。患者能够很容易地去大型医院看病，这其实是一件好事。“基层就诊”不是目的，“三级诊疗”也不是目的，“就诊”才是目的；只要达到了就诊的目的，就不要再就基层还是三甲而人为制造对立是非了。患者与广大人民群众自己都不在乎去三甲医院看病，我们为何要替他们鸣冤叫屈呢？

就举个疫情主战场武汉的例子。早在2012年，武汉晚报就曾就三甲医院“一床难求”现象做过一个调查，这项微调查名为“炼狱四月，病床难求，你可曾睡过病房走廊？” 调查结果显示，52%的市民自己住院治病，首选三级大医院；70%的市民就算三甲医院床位不够，也不愿意转入社区医院。（《“一床难求”：五成宁愿睡走廊也首选三甲医院》，武汉晚报2012年4月18日）

为什么这样选择？原因很明显很简单，那就是大型医院诊疗水平要比基层医院好很多，为此，患者宁肯多受些苦也要去三甲医院看病住院。短期来看，这一现象不可能得到根本扭转。

这种现象，固然可以说基层医疗水平差、亟待加强，但是，反过来也可以说中国包括三甲医院在内的高水平的大型医院太亲民了，高水平医生工作量大，诊疗质优价廉，让广大中低收入群体也能享用、承受，用一位医生大V说“中国公立三甲医院让国外的贵族医疗在中国平民化了”。

像这几年屡屡成为舆论焦点的郑州大学第一附属医院，经扩建后达到了一万张床位，这本来是解决看病难的一大善举，是应该得到表扬认可的，可是，却被舆论大加挞伐。一亿河南人民，不是去小诊所而是到大的规范的诊疗效果更好的医院里住院就诊，这竟然成了一件坏事！

明明是好事，可是，在好多人眼里成了坏事，这种观察角度、这种心态是不可取的，需要从根本上扭转。

第二，笔者并不是忽视基层医疗，目前基层医院与诊所的确需要加强，这是毫无疑问的，但是，高等级的大型医院，同样也是需要加强的，其规模也是需要扩大的。发展基层机构与发展高等级医院，这二者其实是并行不悖的，而不是非此即彼你死我活的，没必要将二者对立起来。对中国医疗来说，目前需要做的，应该是两条腿走路，基层医院、诊所与高等级医院三甲医院，应该都同时得到更多的投入与支持，而不是靠牺牲一个加强一个。事实上，中国基层医疗最近十几年来的改善是很大的。

第三，削弱大型医院对加强基层医院帮助甚微。“严控大型公立医院的规模扩张，资源就会下沉到基层”，舆论与政策文件都在这么说，这个逻辑貌似有理，其实细推起来，根本不成立，根本站不住脚，是一厢情愿。为什么？假如中国目前只有公立医院一种类型一个系统的医院，那么可以通过这个手段来达到目标，届时，大型医院不扩张不接收新医生，这些医生没有别的就业出路，那么就只好去基层医院诊所，在这种前提下，政策是有效的，手段与目的是统一的。但是，目前中国并不是只有公立医院，私营民营医院的数量甚至远远超过了公立医院，这时候，若严控公立医院规模，严控医生与病床的数量，那么资源未必就会下沉到基层。就拿医生来说，既然公立三甲医院不扩张不接收容纳他，他会有别的选择，他可以选择去和睦家、去莆田系医院，而未必非得去基层医院。可见，“严控大型公立医院的规模扩张”，名义上表面上是为了贯彻三级诊疗与加强基层医疗，可实践中起到的作用更多的是让优秀医生资源无法在大型医院就业，只好到民营医院，甚至干脆离开医生行业选择其它职业。

第四，患者优先选择到大型公立医院尤其是三甲医院就诊将是一个长期的客观历史现象。对大型医院一号难求、一床难求现象，舆论首先想到的是这意味着“看病难”，但换一个角度来看，这其实代表了中国经济社会与全民医疗水准的进步。首先，经过几十年的经济高速增长，人民的收入普遍提高了，包括广大中低收入阶层也是如此。钱多了，人民自然愿意且有能力选择去更好的医院看病，过去收入低条件差，即使想去中心城市的三甲医院看病，也负担不起。其次，自2003年起，中国在城乡局面逐渐普及了医保，目前大致已实现了全民覆盖，不光基层医院，就是三甲的报销比例也不算低了，还可以跨省报销。有了医保报销，原来看不起的病住不起的院现在也能看得起住得起了。再者，现在交通无论航空、铁路、公路比过去发达多了，出行比过去方便多了，这也减少了人民去中心城市大医院看病的障碍。

近几年来，我去过很多地方参观，每去一地，我都会就医疗问题向当地人士询问。新疆的这位干部的话，我认为是很有代表性的：

“2016年去新疆时，当地一个干部曾向我讲述了他自己的一个观察结论：现在都在抱怨‘看病难’，三级甲等医院人满为患，不过换个角度来看，这其实是一个好现象，这反映出多数农民也能去中心城市的大医院看病了。过去，农民没有任何医保，看病完全靠自费，因此农民即便有了大病也大都只在基层医院治疗应付，而尽量不去离家远的治疗水准更高、花费也就更多的三级甲等医院；自从有了新农合后，基层医院大病报销比例百分之七八十，去三级甲等医院看病也能报销百分之六十左右，治疗成本降低了不少，这样一来，农民有了大病也就敢去三级甲等医院治疗，因此医院就变得拥挤了。”（杜建国：《从新农合与免费透析看中国医疗进步》，观察者网2017年11月17日https://www.guancha.cn/DuJianGuo/2017_11_17_435217_s.shtml）

有位网友的话也很有代表性：“记得五年前（2012年），一家地市中心医院的财务总监对我说，目前新农合总体报销比率在他们医院是45%，国家的目标是三四年内提高到60%。另外他也说，有了新农合后，医院病人爆炸式增长，主要是因为以前农民有病都是拖着，实在不行了才去医院，更别说他们这种全市最好的医院了，有了新农合后，基本有病就往医院跑，加上以前积累下来的老病人。”

2017年，我去广州参观过一家著名的医院，该院院长也向我表达了同样的观点。

综上所述可见，当前大型公立医院扩大规模，增加医生与病床的数量，完全是针对人民的客观需求的正常合理的反应，对提高中国人民的医疗水准是很有必要很有帮助的，整体来看，不应该以任何理由对之进行压制。