许准 | 面对新冠病毒，美国公卫体系为何一败涂地？

美国的公共卫生

以及其应对新冠疫情的失败

文 | 许准、齐菁博

美国公共卫生体系与其他欧美发达资本主义国家的情况类似，都是在资本主义发展起来之后一段时间出现的。英美的资本主义发展早期，也就是马克思撰写资本论所主要观察的时期，城市工人阶级的生存状况是极为恶劣的，一方面工人的工作日都在12到14小时甚至更长，工资也微薄，这个过程对肉体和精神摧残很大；另一方面，资本主义工业要求工人集中住宿在最便宜的地区，也就是新兴城市的贫民窟里，这里卫生状况恶劣，也没有农村居民能自己产出的廉价新鲜食品，所以整个工人阶级的健康状况往往是每况愈下的，这本身是马克思论述绝对贫困化的一个起点。

这一切在19世纪后期开始有了明显的改善，随着马克思主义的产生和兴起，1848大革命，巴黎公社革命等重大革命斗争，以及欧洲主要工人阶级为基础的各个社会民主党的产生，发达国家资产阶级面临威胁，在大量攫取殖民地半殖民地财富的基础上，对群众做了让步，调整了生产关系。这里面包括工作日的缩短，工资的上涨，也包括资产阶级对于公共（其实主要就是城市贫民）的健康问题的关注和安排，比如清洁用水，粪便处理，城市保洁。类似的，传染病学也得到了长足发展，比如疫苗就在这个时期诞生了。公共卫生体系也就是在这个时候才算是真正出现。

美国的历史也是类似的，差不多到了美国内战之后，才开始发展起公共卫生。不过美国也许还有一个独特的因素，那就是长期在国土上保持有奴隶制，同时也有大量的移民。由于这些特点，卫生和清洁概念里面的种族主义色彩一直特别突出。比如，黑人往往被想象为不讲卫生，而城市里面发生疫病的时候，也往往会被认为是外来的聚居在某些区域的移民工人（比如华人和被容纳进入白人序列之前的爱尔兰人）带来的。美国传统的饮食习惯受到英国的影响，长期比较单调，又是自持老子天下第一，所以看待其他穷国移民的饮食就会觉得是某种不正常的东西（比如说中餐），甚至说是危险肮脏的。当然，到了21世纪，很多传统的观念在表面上不明显了，但是到了特定的时候，这些东西很容易就又浮出水面来。比如这次疫情当中，“中餐”，“吃蝙蝠”，“肮脏”，“传染”，等等概念简单组合就迅速有了大量的信众，而且在各种主流媒体大肆宣传，这表现的是几个世纪以来的种族主义积累。

在种族主义指导下，美国的公共卫生在历史上还有过一些臭名昭著的罪行，比如从1932年一直持续到1972年的梅毒实验（图1）。这个实验是在有效抗生素（盘尼西林）出现之前开始的，拿黑人做梅毒实验对象，这些黑人始终被蒙在鼓里，以为只是在接受免费体检和医疗，而且在40年代盘尼西林发明之后，公共卫生部门残忍的对这些实验对象隐瞒了这种特效药，把实验持续到了70年代。

图1：臭名昭著的美国塔斯基吉梅毒实验

图片来源：https://www.history.com/news/the-infamous-40-year-tuskegee-study

但是即便是有这些严重的问题，美国的公共卫生体系依然取得了巨大的成就。这些可以用两张统计图来说明，图2是纽约市的死亡率，作为大量工人和移民聚居的城市，也是这次新冠疫情的中心，在整个19世纪中期以前，纽约的死亡率一直有上升的趋势（包括几次大的疫病造成的死亡激增），而从19世纪中期到结束，死亡率开始有了明确下降的趋势。

图2：纽约市的死亡率（每千人死亡数）：1804-1900|图片来源：Haines, M. R. (2001). The urban mortality transition in the United States, 1800-1940. In Annales de démographie historique (No. 1, pp. 33-64). Belin.

这种进步在20世纪得以持续，图3展现了20世纪在美国记录的传染病致死率的变化，可以看到在二战后，公共卫生体系有效的消除了大部分的传染病威胁。这个一方面是国内左翼政治力量的兴起，另一方面也是直接在苏联和社会主义阵营的公共卫生巨大成就的压力。美国的公共卫生体系，就如同其他发达国家一样，成为了作为资本主义福利国家建设的一个核心部分，还包括了职业健康，环境健康等等多个新的方面。

图3：美国20世纪传染病死亡率变化（每10万感染人数中死亡数）|图片来源：美国疾控中心，https://www.cdc.gov/healthywater/drinking/history.html

这个体系如同其他资产阶级妥协的产物一样，在70年代以后都受到了很大的冲击。在这个被称为新自由主义的时期，美国资产阶级逐步收回之前的改良措施，而代之以市场化，私有化的改革。如果说之前的公共卫生成就的基础，就是靠政府的资助以及对市场的干预和管制，那么把一切丢给市场，让其起决定性作用，就无疑大大削弱了这些基础。

私有化市场化改革从来都是极为残酷的，可以说是从各个方面摧垮人的健康。比如从整个医疗制度来说，看病贵，看病难已经成了美国社会的常态。首先是一大批人没有医疗保险或者保险很差，在2018年这个所谓经济向好的年份，美国依然有超过2700万人没有任何保险。[1]没有保险，意味着不能约医生看病，或者是要直接支付昂贵的医疗账单。根据近期研究，没有保险的人，普通看一次全科医生，得平均支付超过100美元，这对于穷人来说已经是天价了。[2]根据去年的调查，有将近一半的美国人可没有任何银行存款。[3]有了保险的人也一样不好过，保险有各种限制条款，而且保险只能包一部分，保险费用的大量开支主要就是肥了一批美国保险公司。这些保险公司也成了主要的反对全民医保覆盖的势力，前总统奥巴马尽管有相当广泛的社会支持，但是也没法推行其非常温和的医疗改革，到最后改革方案变成个四不像，只能是聊胜于无罢了。

这个过程的一个直接后果就是，新自由主义转型之后，美国人的健康状况并不怎么好。比如，如图4所示，在1980年，美国，法国，英国，意大利三国的人均预期寿命是类似的，都在74岁左右，但是到了2017年，美国的预期寿命不仅低于英法意三国3到4岁，甚至还低于古巴，这个被美国封锁制裁了半个世纪多的社会主义国家。

图4：人均预期寿命变化（1980-2017）

图片来源：世界银行

美国在公共卫生上的开支在整体国家卫生健康开支中的比例在过去20年里出现了明显的缩减。[4]美国国立卫生研究院是美国最重要的卫生健康研究机构，但是其预算占美国国内生产总值的比例在十几年前曾经一度接近25%，但是到了现在却已经跌到了15%。[5]早在几年前的埃博拉病毒爆发时期，美国疾控中心就抱怨过经费不足，相比起2000年代早期，疾控中心的专项用于公共卫生紧急状况的资金少了差不多40%，现在情况依然如此。[6]与此同时，美国医院也在不断的砍床位，以增加床位利用率和单位效益。根据美国疾控中心统计，在1975年，美国拥有大概150万医院病床，到了2015年，已经削减到了不到90万。[7]各种私人保险公司和政府项目都在尽量减少病人住院，所以从1975年到2015年，住院的数量也大幅度降低了。[8]这部分导致床位利用率难以升高，进一步诱导医院减少床位。这种管理模式不断减少所谓冗余，但是一旦遇到了大的疫病如这次的新冠肺炎，就马上会显出病床的极度短缺。按照医学界最近估计，哪怕美国能够延缓疫情爆发，使疫情延长到12个月，医院普通病床和重症病床的数量仍然有10万级别的巨大缺口。[9]

美国就是在这些不利的条件下遭遇新冠疫情的。而且更糟糕的是，尽管中国和世界卫生组织不断的传达各种信息和警告，在相当长时间里，美国领导层和相当一部分精英没有把新冠当一回事。想要找出某一个最重要的因素或许是没有必要的，因为这场灾难反映的是美国资产阶级整体的无知和无能，几乎让人难以想象这是一个到现在仍然四处放火杀人，统领着全世界资产阶级的政权。

说到美国政府的逃避消极的疫情政策，主要是来自于资产阶级不愿意接受把经济和增长停止下来的方案，毕竟在美国，利润比人命要重要。但是，这种消极也或许是出自于侥幸和傲慢，或者因为美国政府新近砍掉了专门应对重大疫情的一个部门，也或许是忙于抹黑中国在抗击疫情上做出的牺牲和贡献，反正就是没有把公共卫生健康提上议事日程。在疫情明显开始爆发之后，美国资产阶级措手不及，无法统一思想，拿出一个全局性的战略，而是各4市为政，各州为政，联邦政府和国会则很长时间没有发挥任何正面作用，到最近才出了一个救济法案，但是这个法案本身对控制疫病影响不大，对救市尤其是补贴某些大资本倒是特别关注（图5）。

图5：各国政府在疫情期间的救济方案（上左：英格兰-发放80%的薪水，上右：丹麦-发放75%的薪水，下左：加拿大-每人每月发放2000加币，下右：美国-只给部分人发放一次性1200美元的救济金。）| 图片来源：网络

那么美国的媒体有没有发挥舆论监督的作用呢？事实上，美国的部分主流媒体如纽约时报，不是没有批评现政府。但是至少有三个主要因素，使得所谓“透明公开”的报道起不到大的作用。

第一，美国主流媒体本身无非也就是资产阶级的喉舌，不可能有超越资产阶级上层的总体认识水平。所以，就像政府一样，媒体也长期不重视美国的疫病传播情况。当然，其中一部分很愿意批特朗普政府，找到一些具体的问题（吹哨），但是并不反对美国的资本主义体制，不反私有化市场化这样的趋势，也不敢率先提出靠反市场和国有化医院来解决问题的思路来。哪怕我们给美国送一千个财新传媒，也是写不出什么有意思的东西来的，因为这些人本身就高度认同美国的体制，那么写的东西不管报道多少伤亡，都会不可避免的变成某种庄严的报告文学。

第二，美国的主流媒体本身就自由到高度分裂，党同伐异。有纽约时报这样的比较喜欢更温和资本主义的媒体，也有福克斯电视台这样的喜欢原教旨资本主义的媒体。一边说疫情马上要来的时候，另一边就说根本不用担心，这是民主党的噱头云云。事实上造成的效果就是，很多老百姓都是糊涂的。不夸张的说，得益于中国电视和网络的集中宣传教育，中国老百姓对于疫病的防治比美国老百姓的理解高出一大截。

第三，美国的主流媒体跟美国政府在对外问题上，尤其是反华反共问题上又是高度统一的，有很深的默契，这让其无法客观的理解情报。从一开头就定调说是中国各种不卫生饮食习惯产生了病毒，而中国政府又采取了不人道的封锁手段等等。跟着就是挖出了黑幕和吹哨人，意图按照切尔诺贝利式的模板来写中国的故事，那就是中国政府不民主透明，压制了舆论自由，所以导致疫情失控 （图6）。进而不少媒体都自信的表达了“民主”国家对抗疫情要更有效的结论。这种自大，夹杂着反共的冷战情绪，传统的种族主义，极大的提高了美国控制疫情的难度。

图6: 美国政府让中国为疫情背锅实际上推卸了哪些责任？（图片内容翻译：黄字为“指责中国”，白字自上而下：“给工人发放薪水”、“实施有效的隔离措施”、“检测病毒”、“承认新冠肺炎为全球大流行病”。）| 图片来源：网络

让我们再来看看美国当今的抗疫明星政治家吧。纽约州长科莫现在非常高调的跟美国总统叫板，要医疗资源，俨然成了一个抗击疫病的政治明星，受到追捧。可是同样就是这位州长先生，一直都坚定的站在劳动者的对立面。就在疫情发生的现在，科莫不仅否决了纽约市封城的提议，以至于疫情更加严重，而且仍然在极力推动把纽约州的低收入者的政府医疗保险项目砍掉25亿美元，这里面就包括了给医院的4亿美元财政补助！这位科莫先生，曾经长期多次的反对提高最低工资的提案，在美国占领华尔街期间被群众称为1%州长，意指其只为社会前1%收入的人服务。这次疫情当中科莫使出一招，让监狱罪犯生产洗手液，缓解了纽约的短缺问题，其实也不过是图罪犯的工资极低。科莫这样的人到了现在，倒是抓住机会摇身一变，仿佛成了为民请愿的政治良心，这简直是荒谬的笑话，不过这也正是残酷的现实：要想当一个成功的资产阶级政客，必须一边榨取人民血汗，一边还能当海瑞，这也算与数千里外的某武汉作家暗合了。

总结来说，美国的疫情应对是非常糟糕的，目前尚且还看不到任何亮点。这里面一方面是新自由主义时期的诸多改革使得公共卫生以及整体医疗体系遭到破坏，另一方面是美国资产阶级利欲熏心，耳目闭塞，又丝毫没有战略和全局意识。这两方面使得美国不仅错过对抗疫病的时机，也使得美国人民不得不遭受了许多不必要的痛苦。这些都是世界各国在卫生健康领域都应该认真吸取的重大教训。