王永炎院士丨中医要传承教育！培养优秀中医人才需：读经典、做临床、参明师

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来源丨中医教育ECM2018年05月,37(3)  作者丨王永炎

原题丨《高等中医教育60年办学的启示》 文章有删减

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从1956年建中医药高校4所，至今增设至29所，完成了学士、硕士、博士授权，建全了博士后含科研、传承、企业联办研发三类工作站，培养了一大批中医、中药各级各类的工作骨干。

其中有院士、长江学者、自然基金委杰出青年、学科领军人才、学术与学科带头人，还有一批国家三大基金、WHO合作专项的首席，国家三大类科技奖获得者、全国劳模先进工作者、五一劳动奖章获得者等精英人才。

总之人才是学科的根基，学科是事业发展的基石。

临床医学是核心，早临床、多临床是培养合格中医师的重要经验，文革前四届学生就学的经历可以得以证实。其间要下基层，最重要的是要去农村、工矿、城里社区，因为基层与城市医疗机构的疾病谱差异很大。

北中医早期拥有数十位来自江苏县乡的经验丰富的青壮年中医带教实习，这为医学生创建良好的学习环境。

医五六年级两下怀柔三下京西矿区，本科读6年在基层累计年余，由于常见病、多发病看的多，至毕业时约诊疗五千至一万例次。

然而最近10余年，据用人单位反映，本科毕业生临床基本功和“动手”能力差了，其原因在于下基层少了，也与带数教师的阅历差了有直接的关系，以至老前辈师长和我的学长们担忧中医原创优势继承会出问题。

缘于此，江西中医药大学刘红宁数授创办了岐黄书院邀聘路志正老师和我出任院长，招收大学本科五年制毕业生再读3年，本着坚持早临床、多临床的原则，下基层为农民服务，可做到普通感冒一剂汤药退热，暴发火眼两剂愈病。

通过对农村常见病防治，不仅加强了中医基本功而且巩固了热爱中医药学的理念。

最后，经考核写策论授予专业硕士学位，中医需要传承教育，执行中医名医临床优秀人才培养计划与名科名院建设的继续教育；办好临床专业学位硕博连读与住院医师系统培训；加强名老中医药专家师承教育与传承博士后，培养后备学科学术带头人。

21世纪初我和学长们受聘于国家中医药管理局科教司全程参与了临床优秀人才的培训计划，提出了“读经典、做临床、参明师”与写策论的方案。众学长高度重视，认定这是有关解决中医后继乏人乏术的大事，认真工作务求落实。

从学员习作中，选出110篇优秀策论文，加上按语，出版了《中医临床思辨录》一书。此项目业已完成了三批正高职中医师培训任务。

有鉴于中医人才晚熟的一般性特征，任应秋老师生前提出名医学问根基要读《十三经注疏》方可为儒医，刘渡舟老师主张儒道互补，两宋时代发挥老庄之学的、竹林七贤的玄学应该涉猎，这对医学原理的理解多有帮助，这两位老师语重心长地告诉我们国医国药是以国学为指归的。

恩师董建华先生临终前嘱我：“不可轻言学术思想，读书临证中我们只做有思想的学术研究，要求异求真。”

足知名医是民众和同行认可的，名医必是明医，做到明医必将涉及国学的基础，如果连三宇经、千字文都没有读过则难说是明医了。缘此我与曹洪欣教授共同倡议中医设传承博士后工作站，经批准后培育出一批忠诚中医事业的后备学科带头人。

高等中医药院校的教学计划，依培养目标的区别其基础与临床、中医与西医的课程课时比例也应有差别。

北中医第一任教务长祝谌予教授反复强调要培养赋有时代特征的，民之所需、国之所用的中医师，办学60年来大学本科延续至今实践检验是正确的，当然不排斥自为家学和带徒师承教育，应该互容、借鉴，相得益彰。

记得1985年我在北京中医学院院长任上时，1980届中医系毕业生被分配到县市综合医院，报到后当医院院长问道：“救护车一响敢上车跟上跑吗?”据考察大多数学生敢作为，但也有少数怯懦不敢为的做了“慢郎中”。

其实急救处理不外乎感染休克、外伤出血、中风昏迷等情况，只要急救处理学会了也就过关了。

回首1956级中医系学生通过60年的历练，大多数能做到师长们殷切希望的学科学术带头人，他们中医功底厚实，在做全科的基础上又通过西医专科或专病培训，成为忠诚中医事业，赋有时代特征的中坚骨干。

1972年，董建华老师派我和田德禄学长去北京协和医院，分别在神经内科、消化内科学习进修，回院后田学长筹建了胃镜室，我接受了中医药防治帕金森氏病的专项研究。

诚然，对于中西医课程比例争议至今仍在，实践告诉我们设立培养目标重在强化中医基本功的岐黄书院，中医学可以与西医学比例为9:1；对中医学七年制、九年制的硕士博士则需要增加理化生物与西医基础课程的比例。

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中医药高等教育存在的问题

近世学者普遍认为宋代中国文化达到高峰期，医事制度已臻完善。伊时临床分十三科，如：大方脉、疮疡、骨伤、风科等，对于分科也有不同的声音，以苏轼为代表的学人不主张分科，认为医生疗伤治病多几门功夫受民众欢迎，所以当时医生多是一专多能以开业医为多。

早在宋代以前古代医生并不分科，为医者既学儒又儒道互补，通国学顺自然，仔细观察患者把握病证施以药物、针灸、推拿等治疗手段，帮助患者减轻病痛恢复到阴平阳秘的平衡状态。

及至民国时期，中医师在农村乡镇业医者也没有分科。

之后，受西学东渐影响办医院、办学校，逐渐分科甚而出现治专病的医生。所以讨论全科教育是适应医疗体制改革的问题。

全科医学是一个面向个体家庭与社会整合了临床医学、预防医学、康复医学与叙事医学相关内容为一体的综合性的学科。

目前，深化医改建立分级诊疗的过程，从全国着眼需要约30万一级乡卫生院社区或地段一级医院的全科医生，而当下跑地段及经动员改行的医生拼凑在一起仅有20万，中医师不在其中。

因此，建议中医教育本科五年制调整教学计划，增设预防与康复医学课程；课间集中实习安排下农村到社区选择全科医师带教；毕业实习安排做适度调整，加重多科轮转课时。

实质上培养中医全科医师是回归师承教育的优势，于中国农耕文明向工业文明的转型期，回归顺自然不务农难以成明医，合目的性造福桑梓是一件难能可贵的事。

再谈通才教育，中国的学科目录没有文化学，而且分科越来越多且越来越细，通才教育在高等中医药院校主要是文史哲知识。近闻鉴于训诂学渐成绝学的局面，北京中医药大学成立了国学院，我很赞成。

《灵枢》《素问》《难经》是学科的理论渊源，是活生生的历史记录，是作为中医师重传承且在传承的基础上的创新一定要学、必须要懂的理念知识与技能。无疑典籍是文化的筋骨，训诂直指其根，训诂学是文化阐释之学也是文化传承的工具。

学习训诂学不仅是诠释文本字句篇章的意义而且对养成逻辑思维也是一种基本训练。

再有国医国药之学贯穿着中华民族国学的智慧，离不开哲学的指引，从医史学上要增加一些中国科技史的内容，尤其是回归原创象思维有利于对中医原创思维“象数意”融通的理。

中国的改革开放是第二次革命，在农耕文明向工业文明转型期的同时跨入了信息科学时代。2016年我国量子卫星墨子号的成功发射使我国从量子鼎新第二阶段的跟随者跃升为领路者之一。

单光量子的不可分割与量子态无需重复为生命科学与中医药学的研究拓宽了时空。任何学科均重视“始源”的理论并关注它的演化发展与指导实践。

中医学阴阳五行学说始源于史前期的河图洛书与太极图，是尚无文字时期古代科学、哲学的“始源”，也是中华民族文化优秀的、特质的、早熟早慧一脉相传的国学的开端，对于传承与传承基础上的创新有重要的指导意义。

信息科学时代中医基础理论研究的总体规律是符合公理系统复杂性与关联性的整合，既顺自然天道自然一体，又合目的性利民生；研究过程与结论能用数学表达；研究结论与假说证实必须通过时间与实践的检验。

对于河图洛书与太极图的诠释与数学表达结合，催生了一门新兴学科——哲理数学，它与阴阳概念结合创新了“象数结合的全息太极图”，它与五行学说结合创建了“天人相应的圆运动图”，是中医药学宏观深化研究的科学基础。

哲理数学表达宇宙万物发展变化规律，消长对称与正反相抵规律统摄万物发展的全过程；顺逆转化与物极则反决定发展变化总趋势；差异永存与性状无穷是万物总体之象的概括，纵观万物变化的公理是“象数意”的融通。

孟凯韬先生已撰著了哲理数学概论，诠释阴阳五行学说与辨证论治理法方药等著作；已培养出博士后继续哲理数学研究与编写教材，如能增设大学本科哲理数学课程，即是强化基础教育的措施并与中学所学数学联接的中医专业前期普通课。

据悉2018年4月7日上海交通大学李政道研究所设立哲理数学研究方向，探索宇宙中极大与极小的关联，自然界最基本和最深刻的相互作用规律。

学习钱学森先生系统论学说和现代理化生物学研究的进展，物质粒子无限可分与求证可重复、可复制是唯一的科学证据被动摇了。

大数据技术依据医学诊疗的临床价值、科技因子、经济效益归纳予以再评价而获取疗效，其数据包括着非线性叙事医学常模给出的内容，而共识疗效是临床医学追求的目标，也是医生们的硬功夫。

21世纪合成生物学的兴起，并与结构生物学的整合研究，为中医中药的基础研究开辟了新区域，补前修所未逮。

针对人体疾病与复方药物两个复杂巨系统，从形态、功能、信息、应力系统相关性，做多靶点、多元化研究求索新的方法学。

近期对药学研究的化学生物学与对集体代谢的生物化学的整合，为多基因组学、蛋白质组、代谢组、表型组整合模块的整体设计分层次、分领域的还原分析研究而再度整合的系统性研究创造了条件，这就是整体观指导下的系统相关性的研究。

缘此，我认为教育教学改革要赋于时代精神在高起点上选择前沿与交叉学科的教学内容，如果说本科教材讲基本的学科共识的内容，那么七年制、九年制及博士的培养，应跟上时代前沿的理念、技术和方法学。

高概念时代的到来要重塑科技与人文的整合，医学教育要强化医学人文的学习，树立良好的医德医风。

当下全球的主题是经济，经济冲击文化，经济允许做的若干事，医学不允许，在人们价值观异化的情况下，理化生物学成果融入医学，诊疗水平提高了，同时也滋生了一些医生的傲慢与冷漠，造成医患疏离现象，是一种不该有的现实。

针对人文医学的淡化、简化和异化，又迫切需要重视儒家的“仁德“，道家的“无、朴”、佛家的“识心见性”的国学数育，践履唐代孙思逸的“大医精诚”，学习推广21世纪美国哥伦比亚大学丽塔·卡蓉的“叙事医学”，强化医学伦理学与医学心理学的教育。

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以人为本的循证与叙事医学教育

随着中华民族传统文化的复兴，将为中医药学学科与事业的发展带来良好的机遇。中医学人重要的奋斗目标之一是发挥治疗现代难治病的优势，取得世人认同的共识疗效，为人民所需，为民族以人为本的健康服务。

有鉴于共识疗效的评价，目前的方法学主要是循证证据和叙事常模检验，所以对医学生尤其是临床专业攻读学位的学生需要加强循证医学与叙事医学知识技能的学习与训练，将其看作是临床研究的基本功。

循证医学的核心是任何有关疾病防治的整体策略和具体措施的制订都应建立在现有严谨的关于临床疗效的科学证据之上。随机对照临床试验是获取这种证据的严谨的科学方法。

总体上说学习循证医学的方法学，就目前临床医学共识疗效的评价是必要的，其目的是寻找中医治病临床有效的药物、方法、技术等，促进更合理、更有效地分配和利用中医药资源。

可以通过组建中医药临床研究评价中心， 互联网络、协同开放、资源成果共享的体系，运用大数据技术科学系统地从临床价值、科技因子、社会效益评价中医药新产品、新技术和新疗法的疗效。

中医学以临床医学为核心，其原创优势在于治未病与辨证论治，疗效体现学科生命力，更加重视个体的经验。因此循证医学群体化的临床试验方法对中医疗效评价有局限性。

中医药学历来重视医案医著的搜集整理和考据，这可与循证医学相关联。就历代医案对某一病证的病因病机证候分析与复方治疗疗效的整合数据则可进升为循证证据。

无疑循证医学方法应用到中医疗效评价尚需要解决中医证候疗效评价方法和标准；人们将更加关注功能活动、生存质量和影响健康重大事件的评价。

虽然多中心随机对照临床试验具有毋庸置疑的价值，然而中医药临床试验必须结合中医药理论和临床特点，进行专业设计，尤其对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的安全性有效性评价应是多学科多元化多层次的交叉渗透，有利于中医人才队伍的培养教育和提高中医临床研究的质量。

当今我们也要意识到循证医学面临着方法学、逻辑学、社会学的挑战。随着生物医学模式的转变，单侧面单因素的评价方法与标准不能全面、系统反映中医个体诊疗特色和复合干预策略的疗效，所以循证医学方法不是中医临床研究评价的唯一方法，过分依赖或忽视均不可取。

21世纪初叙事医学的诞生是为了保证在任何语言环境和任何地点，医生、护士、治疗师在与患者相遇时使他们可以全面地认识患者并尊重他们的悲痛。如能掌握叙事技巧，医疗卫生就能迎来真正的尊敬和公正。

叙事能力和在复杂环境的理解力的培养，重点在于训练医学生如何见证患者的疾苦，关键是如何体验患者的内心世界，表达对患者的关怀和抚慰。

同理心归属感以他人之痛为己痛将会直接影响患者就医的体验，使患者亲历自身疾病过程被聆听，病苦被感受，继之而来的应答必然是对医生的尊敬，而疾病过程被理解的感受有利于医患共同疗疾治病，逐步形成医患是道德的共同体，也能展示生物-心理-社会医学模式的优越性。

目前医疗技术引发的伦理、法律与社会问题日显突出，加之人文医学的淡化、简化和异化，叙事医学成为医学教育教师与学生认识和分析当代医学危机的犀利的工具。

叙事技巧可以使医学实践更开放，它不仅只是改变一些习惯和常规做法，还会改变我们与患者、同事、学生和自己互动的方式。

叙事能力的内涵覆盖了医务工作者和患者间的关系、专业培训、伦理实践、支持医疗公平的方式、提高医疗卫生体制安全和效率的必要性等。我们会逐渐认识到要做的不仅在诊室、病房或职业内部已经习惯的事情，还将会发现增添了改变实践的力量。

关注、再现和归属是叙事技巧的要素，通过临床信息整合以叙事写作作为培养师生同理心和反思能力的路径，履行我们对患者的临床责任。

这种实践活动都有一个共同的理论倾向，即重视叙事作为通向意识、参与、责任和伦理的路径。

只有通过书写与通常病历不同的而平行的病历才能够深刻地了解与患者相处是怎么回事，我们与患者的关系是什么样的。

如果能够清楚地体会到连接三个环节的通道，即受煎熬的人， 再现这种体验以及事后思考的意义，我们就能建构通向叙事医学最终目标的道路，与患者感同身受，为患者提供有效的医疗服务，与同事建立好协作关系。

中医学具有丰富的人文关怀的内涵。“医乃仁术”作为医学的基本原则，医者“仁心”是对医学人文价值生动的概括。

古往今来始终强调医疗活动以 “病人”而不是以“疾病”为中心，在诊疗过程中贯穿着尊重病人，关怀病人，建立良好的医患关系。《素 问·疏五过论》与《素问·徵四失论》均提示医生警戒 自我的过失，重视磨练意志营造仁心道德的氛围。

古希腊医学家希波克拉底提出“医术是一切技术中最美和最高尚的”。其最美体现在以美储善。

在心理治疗领域，叙事医学已经成为主流的诊疗之一。

关于循证证据，建议以病名为“横”以证候为“纵”，纵横交织依中医医案学的原则，作系统梳理用以提高循证证据的级别。完善循证医学课程内容，编写策划具有中医中药特色的量表和术语集，并编入若干代表的案例。

扩增疾病病因学与病机学循证证据研究。

建议将循证医学课程作为硕博连读医学专业学位的必修课，大学本科教育可以选修或专设讲座。

关于叙事医学首先是医科院校有教席，整合与培养人文医学含伦理学、心理学的教师队伍，于附属医院设教研室；大学学报开设专门栏目；组织编写具有民族传统美德以国学为奠基的东学西学兼容的教材。应是医学生的必修课也是德育课程。

叙事医学平行病历训练体现了以人为本的健康理念。

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