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文字｜王芫
编辑｜渡十娘 Eric.T
编者按：新冠以后，以钟南山，李兰娟，张文宏等为代表的流行病临床专家浮出水面。而Epidemiologist这个词则带领我们了解另外一批对公共卫生政策影响更大的流行病学家。比如中国的曾光和吴尊友。他们并不在第一线，但他们同样在背后起着巨大的作用。
这一场疫情到底如何？听一听美国流行病学家怎么说。
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写在前面：
我有一位叫Jin的朋友。我知道她从事医学研究，但从没问过她的具体研究方向。新冠疫情爆发后，有一天我在她朋友圈里看到这么一句话：“今天我们州长念了三次，终于把Epidemiologist这个词念对了。”
似乎话里有喜大普奔的意思。我赶紧问：“难道你是Epidemiologist？”
她说：“是啊。”
我说：“你什么时候成了流行病学家？”
她说：“我一直都是啊！”
想不到朋友圈潜伏着一个epidemiologist，那可得约个时间好好聊聊。
于是我就代表渡十娘公号对Jin进行了采访。我关注的重点是美国应对疫情是否存在失误，以及失误的原因，另外我也希望了解治疗和检测的最近发展，最后我想知道：我们的生活将何时恢复正常。
Jin一一解答了我的问题。（以下W为我，J为Jin)
嘉宾简介：Jin，美国流行病学会ACE资深会员（Fellow，FACE）和少数民族事务委员，美国劳工部O*NET职业数据库流行病学顾问，美国以病人为中心研究所（PCORI）scientific reviewer。
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Epidemiologist到底是干什么的？
美国在这次新冠流行的应对方面存在什么问题？
个人的力量很小，是不是在暗示CDC的应对不力？
美国的教训，除了CDC之外，还有没有别的原因？
现在疫情发展到这个阶段，还能测出R0吗？
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听流行病学家一席谈（四 )
王芫
W：我看到一个新闻：加州已经在开始血清抗体检测了。J：我也看到了加州对这个检测的报道。美国目前的人群血清学监测专项在各州或社区层面有不少报道了。在联邦级别，他们采取的办法和设计，也多有不同。大部分属于快筛，可以很快出结果。快筛的灵敏度和特导度都会随试剂变化，结果都不可能百分之百正确。就个体病人而言，血清学测试很难作为临床诊断的唯一依据，但可以提供临床感染的参考，尤其当我们不知道综合性抗体产生的时间窗平均是多少，以及不清楚时间窗长短在人群中自然的分布的情况下，很多州自由地采用了美国疾控中心所说的需要疾控中心去认证的商业化制造血清学检测方法。目前联邦与华盛顿州和纽约州合作，已经正式启动人群血清学专项研究，有望很快扩大范围，提供比较靠谱的数据。大家陆续会在新闻中读到某医院某大学研究产出的血清学或抗体检测结果，在我看证据级别或弱于美国CDC这一类专项设计，可能有某种抽样、检测准确性较高甚至采用定量法得到的证据。比如最近我读到麻省总医院在切尔西市200人抽样显示，三分之一的人有抗体阳性。但只有200人，这个统计学精度不一定高，代表性也不一定好。
根据澎湃新闻，中国疾病预防控制中心已启动全国范围内的新冠病毒血清流行病学抽样调查，包括北京、辽宁、上海、江苏、浙江、湖北、广东、四川、重庆等全国9省市及武汉市参与调查。其中，武汉市居民血清抽样流行病学调查已于4月14日启动，检测人数达到1.1万人。检测结果据说4月22日已经形成调查分析报告，但我目前还没有查到。估计初步的结果现在已经有了，但各个省市还要汇总协调，最终的结果可能要慢一点。而在国际上这项调查也在进行。据美国《科学》网站日前报道，WHO新冠肺炎协调专员玛丽亚·范·科霍夫说，名为“团结II”（SolidarityII）的研究将在最近启动，超过6个国家参与。在疫情处于平缓之后，意大利也宣布，在此前疫情最为严重的伦巴第大区进行血清检测，检测预计从4月21日开始，每天筛检2万人次。W：如果一个检测不是百分之百正确，那这个检测有什么用？J：对个体进行指导肯定不行。如果灵敏性只有90%，也就是说十个带病毒的人里有一个没查出来，而这个人又凭这个结果来安排自己的生活，那么就是误导了。但是对广大的人群来讲，这个数据尽管有误差，也还是有指导意义的。我们能大概知道到底有多少人已经获得了保护性的特异免疫力，到底有多少人近期感染，到底有多少人依然属于易感人群。W：更准确、更有代表性的血清抗体检测数据什么时候才能出来？J：大范围专项的血清学调查与研究需要专业人员来采样，估计应该是定量（而不是定性）检测。不是那种drive-through检测就能做的。
要抽出大量专业人员做这个，在美国大范围铺开，可能得等眼下的存量病人治得差不多了，医疗系统不再焦头烂额了，才会腾出精力。我估计到时候会采用某一种的随机方法，对人群进行有代表性的抽测，从而获得较为稳健的估计。
这件事意义重大但耗资也会很大。比如，武汉打算花22亿人民币。美国可能最终要花多少钱我还不知道。但我觉得美国应该会在这方面投资。美国也可以为世界贡献高质量的以race/ethnicity来分类的数据，因为全世界只有美国是有较大人群基数同时种族大融合的国家。
W：要好几个月？那我们什么时候才能解除隔离？要不要居家到2022？J：我认为是否解除隔离和美国的专项的、大范围的血清检测结果没有直接的关系。意大利和多国联合的数据可以参考，以发病/重症/病死率/新发增长速度等为基础的预测模型也可以提供一定的指导。当前的航班是否复航，国境能否开放，这更多会从政治角度做出决策，要由政客来平衡利弊，不会等到超大型的血清检测结果出来之后才做决定。J：为下一次大流行做准备。人群血清学监测的意义可能更大程度上在于有效疫苗出来前为第二波的社区传播干预和医疗资源准备等提供理论和数据的依据。
虽然我们也看到很多研究，提出新冠抗热，比如加热很久依然可以复制等等。但新冠病毒仍然很可能会在夏季沉寂，到了寒冷季节再重新活跃。所以，在疫苗没有研制出来并且大范围应用之前，即使社会逐渐开放，人们也不能放松健康意识。比如勤洗手，外出戴口罩。一些慢性病人要尤其小心，尽量减少外出。孕妇、癌症（尤其血液系统癌症）病人、免疫缺陷病人，高血压、糖尿病等等，都不能掉以轻心。也就是说，即使居家隔离解除了，社交隔离是否能解除也要持续密切观察。至于这个病的季节性，我们要密切关注几个月后澳大利亚和新西兰的发病情况。南半球的流行情况将是这个病会不会卷土重来的一个重要指标。动物学中间宿主的问题我相信也会有血清学的证据，大家会慢慢看到。尤其是，R0到底是多少？科学界众说纷纭、模型变化多端，大家还是比较糊涂。
如果按照5.7的较差情况，如果没有强力社会干预措施介入，群体保护(需要82%的人免疫)将是一个非常难以企及的目标。这还是我们假设病毒不发生关键和更坏的变异的前提下。所以社会达尔文主义和流行病学也有交叉的争辩。争辩是好事。经过这一轮的洗礼，至少我们知道了瓶颈可能不是追踪密切接触者，或者负压病房，或者儿童病例，可以是PPE、护理人员、呼吸机。我们还知道了很可能相当有效和副作用巨大的候选药物。至少数据平台逐渐透明、合作与共识在加强。W：谢谢你的建议。那么，从国家角度，你认为美国有什么需要改进的？
其实，近年来CDC更多是一个研究机构，里面大多数的研究人员都忙着研究和出论文。出论文也没有错，但是只有当一个世纪流行病到来的时候，你才会发现从研究到决策之间存在gap（鸿沟）。这个gap是社会组织结构的问题，不全是CDC的问题。这个gap的存在，证明了在研究和实战领域由一个机构来进行中央化的领导是完全不够的。
美国CDC的前期错误表面看是傲慢，深究是体制性结构。联邦与州一级的协调需要合作与规范。人类的动作赶不上不用语言的病毒。当初，CDC明明没有金刚钻，非要揽瓷器活，非要由它来批准试剂的发放，这就是过于傲慢。我看到一个英国科学家在电视上说英国耽误了四个星期。我认为美国耽误了四至六个星期。但是美国一旦开始意识到困难并达成初步共识，它作为一个国家的行动力和潜力都是巨大的。美国有很多热情、有创新能力、有奉献精神、不拘于陈腐的个体与企业，这些人和企业是非常了不起的。言归正传：你想做个epidemiologist吗？W：谢谢你接受渡十娘的采访。我们是一个以教育为主题的公号，我们的十个作者都是“娘”，所以我们起了这么个名字。但是公号刚开张就遇上了疫情，所以我们就发了很多和疫情相关的文章。现在我想言归正传。你觉得流行病学家是一个好职业吗？J：职业好和不好，要看孩子本人的兴趣爱好。我只能说这一行现在有很大的需求。美国劳工统计局(BLS)报告说：流行病学家职位现在有24%的缺口 ，所以读完书不会找不到工作。由于公众对公共卫生问题的认识逐步提高，由于政府卫生保健政策在不断变化，对这一领域的需求将继续增长是合乎逻辑的。J：至少需要有一个公共卫生的硕士(MPH)学位，当然流行病、统计、医学、公共卫生、免疫学等相关专业的博士就更好了。初级流行病学专业人员在美国的起薪中位数在7万美元左右，随着资历与学历提高，以及行业变化，部分流行病学家（比如大药厂高级职位）常常超过15-20万。
另外要说的，流行病学是数据科学为基础，因此数理统计和计算机知识对于适应未来流行病学发展可谓基本素质要求。W：我们这个访谈连载了四天，你前面也讲过形势是瞬息万变的。现在四天过去了，对我们前面谈过的问题，你有没有什么补充？
J: 我再说两句血清学检测的事情吧。
第一是美国CDC主导的血清学检测现在已经形成了计划。它要把调查分三个阶段：
第一阶段叫hot spots，就是在全国的一些热点地区，比如纽约，新泽西，康涅狄格，这些受影响较大的地区，做血清学检测。
第二阶段就是全国性的national serosurvey，就是在没有症状的人里面查一查到底波及的范围有多广，产生的免疫到底是怎样的现状。
第三阶段就是在特殊人群中做检测，其中又以卫生保健系统的工作人员为最高优先级别。因为它要对疫情对卫生体系的影响做一个全面的评估。不过这个全国性的调查只有在夏天才能开始，现在还不知道是几月份。
第二我想告诉大家一个新闻：美国Beaumont公司宣称他们要做美国最大的血清学检测。
Beaumont在密歇根州，是一个医疗研究机构，他们的员工加上遍布密歇根州的附属单位一共有38000人。他们开展这个检测是因为他们自己的复工需求。他们自称是最大的，我也觉得差不多，至少规模超过了目前CDC主导的和NIH主导的检测。我想说的是：美国的私立部门还是很厉害的。
第三我想告诉大家一个最新的消息，这是昨天刚刚公布的。NIH主导的一个血清学研究要招募一万个志愿者。
条件是过去没有感染新冠，现在也没有症状的成年人。检测是免费的，如果你感兴趣，你可以写电子邮件报名。联系电子邮件：clinicalstudiesunit@nih.gov，说明你要参加注册号为 NCT04334954的检测。
（全文完）
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