渡十娘｜风口浪尖上的疫苗

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文字｜张文刚

编辑｜渡十娘

作者简介：张文刚，1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。

上周五的门诊，一位60岁的B先生，是县健康计划享受者。县健康计划是奥巴马时代产物，让县内大多数低收入人群有了保险。B先生在二月份得了新冠，轻症。上个月完成信息核糖核酸疫苗接种。这个月初因为呼吸困难乏力，去急诊室，发现有严重心衰，收入院。

这个病人从少年就抽烟喝酒，吸毒，静脉用可卡应。但据他说，完全戒断超过10年，从来没有呼吸困难的症状。这次医院超声检查，左心射血指数只有20%，严重心衰。心室中度扩张，间隔轻中度肥厚，冠状动脉造影没有显示任何阻塞。病人一口咬定，他的心衰不是新冠，就是疫苗惹的祸。在医院会诊的心脏科医生不愿意再继续看这个病人，我得给他介绍另外一位愿意接受县健康计划的心脏科医师，给这病人续药，然后让病人签署同意书，去调看他以前的病历记录。病人说他已经10多年没有看过医生，记不得他以前的医生名字。问他难道没有为了参加工作或买保险查过体吗？回答说好多年没有工作过，从来都是用联邦救助计划，没有买过保险，而且是外州来到加州的。在沒有强迫劳动的国家，这种人不少见。

新冠重症多有轻微Troponin 增加，有些诊断为轻度心肌缺血，但与打疫苗有关的心脏损害，我没有看到研究报道。到是有以色列的消息，五百万接种者中，有十几例出现心肌炎的症状。病人多是30岁以下，病情轻微，而且两者之间的关系并没有确定。这位B先生的心衰起因，可能就是一笔糊涂账。一个青年病人近午夜要求与医生讲话，报告白天打了疫苗后，现在呼吸困难，问怎么办。问有没有哮喘等病症，没有，也没有任何基础疾病，只是肥胖超重。我劝病人静心下来，看能不能平稳入睡。如不能入睡，呼吸困难，最好去急诊看看。病人问你觉得我情况怎么样，我说听你声音洪亮，不太象是呼吸有问题的样子，但电话上难以判断。病人说，那么我情愿去睡觉。以后再没下文，应该是平安无事了。

另一个曾经的新冠并发肺栓塞病人，用华法令抗凝治疗，三月份完成疫苗二剂，晚上打电话，报告觉得人软弱无力，甚于平时，问打了疫苗有没有这反应，问不出任何出血症状或疼痛呼吸困难，劝病人第二天去急查血常规lNR，看PCP。下午化验室急报INR 18, 血常规正常。赶紧收病人入院给维生素K。这个病人以前的INR平稳，其他抗凝治疗病人打了疫苗好象沒有这种情况。

强生疫苗，经过当局讨论，认为可以继续使用，从周六回到市场。美国已经注射强生疫苗一千万人，又新添了9例强生疫苗注射引起的血栓病例，总数15人，其中有12例脑静脉血栓病例，3人死亡，4入仍然在ICU。其中13例白人女性，年龄18-48岁，1例男性白人，25岁。有一人在用避孕药，3位肥胖，一位高血压，一位有哮喘。所有的人都没有凝血性疾病历史或家族史。症状发生在注射后的6到13天。一般疫苗接种反应，包括马上出现的局部注射部位疼痛，红肿，和感冒症状，在几天里应该消失。如果在六天以后出现头疼，全身皮疹，肿胀，腹疼，腿疼或呼吸困难，应该马上看医生，或者去急诊室。这些病人都有血小板减少。这种情况下忌用肝素。立即检测PF4酶联反应，请血液科会诊治疗，比如用IVIG免疫球蛋白。总之，这种情况发生率百万分之一，非常罕见，但是一旦发生就可能相当严重，甚至可以致死，所以应该高度重视。但是否就是疫苗引起的，专家们似乎并没有做出这样的结论，仍然是推荐16岁以上所有人都可用，但要警告血栓危险。

我觉的白人女性中青年，如果有别的选择，最好不要注射腺病毒载体疫苗，比如强生疫苗。如果没有别的选择，则应该接受注射。注射强生疫苗后发生脑血栓的风险百万分之一，危险最高的是女性30－39岁，每百万人11.8例，18-48岁人群，每百万7例，远远小于万一得了新冠，发生血栓甚至死亡的风险。