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由于有助于预防血栓，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 二级预防中的应用被广泛认可。在已有过心梗、接受过搭桥手术或支架植入等ASCVD的患者中，通常会推荐服用阿司匹林来降低后续心梗、中风等健康风险。然而，关于阿司匹林用于ASCVD二级预防的合适剂量，多年来一直是“未解之谜”，现有研究证据并不一致。有研究提示，不同剂量带来的获益和风险存在差异，对于出血这一备受关注的副作用可能也有影响。日前，美国心脏病学会（ACC）2021 年会上发表了一项重要证据，覆盖上万名患者的大规模ADAPTABLE研究显示，低剂量或常规剂量的阿司匹林在预防心梗、中风等方面同样安全有效。研究详细结果同步发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）。考虑到ASCVD患病率之高，回答这个简单却重要的问题，对于ASCVD患者具有重大的公共健康影响。研究负责人，杜克大学Schuyler Jones博士表示，“自1980年代以来，阿司匹林已被确立为缺血性心脏病患者的长期药物，但对于正确的剂量，我们确实缺乏好的证据。”![]()
截图来源：New England Journal of MedicineADAPTABLE研究采用了开放标签、实用主义设计，目的是在现实环境中对不同剂量进行比较。研究通过邮件、电话等共邀请到15076例已确诊ASCVD的患者参与研究并接受随访。这些患者被随机分至每天81 mg或325 mg的两个阿司匹林剂量组，中位随访时间为26.2个月。试验剂量的选择参考了目前的欧美指南推荐。美国指南推荐阿司匹林预防用药的剂量在81 mg-325 mg之间，欧洲指南则推荐81 mg，但这主要基于观察性数据和专家意见，而非确凿的随机试验证据。主要有效性终点是心梗住院、中风住院和全因死亡的复合终点。81 mg组有590例患者（估计比例7.28%）发生上述事件，325 mg组有569例患者（估计比例7.51%）发生上述事件，两种不同剂量阿司匹林对上述重要结局事件的预防没有显著差异（HR 1.02；95%置信区间 0.91-1.14）。主要安全性终点是大出血住院。81 mg组有53例（估计比例0.63%），325 mg组有44例（估计比例0.60%），两组大出血住院风险同样没有显著差异（HR 1.18，95%置信区间0.79-1.77）。![]()
▲不同剂量组患者的心梗、中风住院或死亡风险（A）和严重出血风险（B）没有统计学差异（图片来源：参考资料[1]）另一个有意思的观察结果是，325 mg组的患者更多（41.6%）调低了剂量——这通常是在他们医生的建议下发生的，而81 mg组的患者只有少数（7.1%）调高了剂量；高剂量组和低剂量组分别有11.1%和7%的患者停药。而且，325 mg组患者服用指定剂量的中位数天数更少（434天 vs 650天）。在这项研究中，受试者是自行购买药物，而非接受研究团队提供的药物。在随机分组之前，有13537例患者已经在服用阿司匹林，有85.3%的患者在研究前每天服用81 mg阿司匹林。Jones博士指出，这反映了现实中经常发生的情况。同时，他补充指出，临床医生对最佳剂量的普遍看法很可能发挥了作用，“让高剂量阿司匹林的应用更具挑战”。在这项研究期间，指南对阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐“降级”，双联抗血小板治疗指南也推荐了低剂量阿司匹林。![]()
图片来源：123RF
基于试验主要发现，论文总结指出，在确诊ASCVD患者中，每天服用81 mg阿司匹林和每天服用325 mg阿司匹林，心血管事件或严重出血风险方面没有显著差异，而且高剂量组有相当多患者转至低剂量。NEJM同期发表的评论文章中，牛津大学Colin Baigent教授指出，考虑到相当高比例患者对低剂量的偏好，剂量改变“可能掩盖了安全性或有效性的真正差异”，仍需谨慎解释两种剂量是否真正等效。在研究的敏感性分析中，在考虑可能缺失/错误的数据、试验前10天发生的事件后，研究结果都未改变。但将实际给药剂量视为随时间变化的协变量时，与服用325 mg的患者相比，服用81 mg阿司匹林的患者发生主要终点事件的风险高25%（HR 1.25，95%置信区间1.10-1.43）。Jones博士指出，改变剂量的患者病情往往更糟，但他认为这可能与调整剂量的根本原因有关，而不是药物剂量调整带来的。整体而言，Jones博士表示，这项研究提供了宝贵的指导。“至少有一个信号表明，如果患者耐受325 mg阿司匹林，则可以与临床医生沟通并继续使用该剂量。”他同时提醒，患者改变剂量的情况存在明显的偏差。“但如果患者正在服用低剂量的阿司匹林，保持原剂量是正确的选择。我们没有找到确凿的证据表明325 mg更好。而对于新患者来说，我们一般建议从低剂量开始。如果有任何疑虑，应与医生讨论。”参考资料
[1] W. Schuyler Jones, et al., (2021). Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease, New England Journal of Medicine. The N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2102137
[2] Heart study: Low- and regular-dose aspirin safe, effective. Retrieved May 17, 2021, from https://medicalxpress.com/news/2021-05-heart-low-regular-dose-aspirin-safe.html
[3] Baby Aspirin on Par With Full Dose to Prevent Repeat Heart Events. Retrieved May 17, 2021, from https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/acc/92605
[4] ADAPTABLE: Low-Dose Aspirin as Good as High-Dose in CHD?. Retrieved May 17, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/951230
[5] 中华医学会心血管病学分会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志.2020.48(12)1000-1038.
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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