"这猫咋又尿血了?"猫自发性膀胱炎指北 (上)

养猫的大家对猫下泌尿系统疾病都有所耳闻。许多家长自从养猫之日起就忧心忡忡，尝试各种保健品、特制猫粮希望自己的爱猫不要尿血,尿不出；这种顾虑可以理解，多年来，宠物保险公司（VPI）的历届统计显示，宠物猫中发病率最高的连续十年是下泌尿系统疾病，或者简称为“FLUTD”。

之所以非要用五个字母的缩写去形容这类毛病，而不是单纯说”结石“ ”感染“，是因为猫下泌尿道疾病本身就不单纯，构成是多样的。

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回顾二十多年来的统计，猫下泌尿道疾病里有三大类最常见：FIC、结石、感染。可以看出最普遍的是"FIC"，即所谓"猫自发性膀胱炎"（下图中蓝色），在10岁以下的猫当中占比超过一半以上,算上这玩意产生的尿路梗阻,可能达到总比例的75%! 反观感染和结石,实际上占比并不高.如果你的猫尿血、尿不出，最大可能就是得了自发性膀胱炎，却不一定是网上常说的“结石”“感染”。

第一次听说自发性膀胱炎这玩意,有些迷糊?不要紧!在我们更深入讨论这毛病的本质、预防与治疗方法前，这里有一部爱丁堡大学Gunn-Moore教授的科普视频，在这部视频中,爱丁堡大学伴侣动物科学部主任Gunn-Moore教授将用12分钟为大家浅析释猫自发性膀胱炎是个啥,它的来由,症状与治疗又该考虑哪些.我制作了中文字幕，放心观看：）

视频时长:12分钟

主讲:爱丁堡大学,猫病专家,Danièlle Gunn-Moore教授

https://www.ed.ac.uk/vet/studying/careers/danielle-gunn-moore

主题:猫膀胱疾病

字幕制作:厨子@Rawmeat

https://v.qq.com/x/page/x08311rgyh0.html

https://pan.baidu.com/s/1L1GwJdKQeCLKq8pVXWKtDA

看完上面的视频了? 好,现在咱们已经明白绝大多数猫尿血,得膀胱炎的诱因是压力,长期的管理办法是改善饮食含水量和环境.你肯定很着急想知道具体咋操作,别急,咱们这就讲.乍看之下,想100%预防一个起因不明的毛病似乎有点遥远,但这并不代表我们只能坐以待毙.迄今,针对猫自发性膀胱炎(以下缩写为FIC)进行过三次有些规模的流行病学研究,发现了一些可能的风险因素.这三个研究产生了如下的结果:

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其中许多我们无力改变,长毛不可能一夜变短毛基因,散养更不切实际,至于多猫环境也很难说改就改.另外,这三份研究产生了一些冲突的结果,咱们解读流行病学研究时还是要多个心眼,这里面只是"关联性"而不是"因果性".

值得一提的是,三个研究中有两点是始终如一出现的,一个是肥胖,一个是情绪紧张.另外,唯一基于长期临床对照研究证实有效的FIC疗法是高水份饮食(引用1),这点与2011年的研究结果也吻合.所以,对付猫FIC的预防,我有三个建议:

• 增加摄水量

众所周知,猫吃干粮会较难摄入足够水份.1999年发布,为期一年的长期临床实验中发现,猫吃干粮越多,FIC风险就越高.这个结论和厨子我的个人经验非常吻合---很少遇到吃罐头和肉为主食的猫会FIC发作. 

如果可能的话,尽量让你的宠物猫多吃高水份的食物,少图方便吃干粮.除了高水份饮食外,给水盆里加一些带味道的罐头汤,冰块,给食物里加食盐(没写错哦!建议成年猫可以每天0.5-1克氯化钠)都是可以刺激饮水量的好办法.至于猫喷泉则不一定.许多时候你会发现,猫似乎是更爱"玩"饮水机,而不是真的去喝.2009年的研究结果(引用2)发现,猫喷泉看似让猫喜欢喝水,但最终对猫尿液的浓缩程度几乎没改善,没多大用.还是老老实实吃点肉和罐头吧!

• 减肥

肥胖和FIC之间的联系是怎么产生的?是高压力造就了肥胖与FIC,还是说肥胖本身造成的内分泌变化参与催生FIC? 不管怎样,维持宠物猫不至太肥从来没坏处.猫的减肥需要一些基础的加减乘除,和一些恒心.公众号以前发布过详细减肥指南,有不少家长利用指南成功给家里的肥猫减了重!大家可以参考哦.如果觉得太麻烦,粗暴一些来讲----猫吃高蛋白高水份饮食(罐头/肉)就可能减重,但要减到理想体态还是要加把劲.

• 减压

猫咪压力的缓解和管理有几个要点:1.吃喝拉撒资源要足够 2.吃饭拉屎地点要安排对 3.多陪玩逗乐增加活动量,提供健康的脑部刺激.正好,Dr.Gunn-Moore也有专题短片讲解,请看<如何为猫减压>,这既是FIC的预防办法,也是FIC的治疗办法之一,视频如下:

视频时长:8分钟

主讲:爱丁堡大学,猫病专家,Danièlle Gunn-Moore教授

https://www.ed.ac.uk/vet/studying/careers/danielle-gunn-moore

主题:猫的环境减压

字幕制作:厨子@Rawmeat

https://v.qq.com/x/page/t0834ekxzu6.html

https://pan.baidu.com/s/1ciCXT3msU9TK9wgfK2bd1Q

猫自发性膀胱炎的诊断靠的是排除法,其实挺直来直去的.其中包括:

1.尿检,无论穿刺取尿或者导尿时(如果梗阻必须导)取尿都可以.如果能做尿沉渣,最好做尿沉渣.从尿液从我们可以获取非常多的信息.

2.影像诊断,包括X光以及B超,可以帮助检查梗阻物和膀胱内结石.

上述两项基本检查外,具体病情需要考虑.没错,猫尿路病大多数是FIC,但不是100%.猫以前是否有发作过?导尿过吗?饮食状况?在此借用俄亥俄大学小动物泌尿系统专家Dannis Chew医生的思路:

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尿检:客户不喜欢,那就不做了?

这么几年来,厨子遇到的猫泌尿问题数不胜数,然而真的做尿检的却十不占一,堪称诡异.

这种情况的产生倒是不奇怪.一方面,精确的尿检需要穿刺膀胱,必须镇定(甚至有时候麻醉一下),猫家长看着特别痛心,医生做的特别费心费力,另一方面,宠物医疗毕竟是个服务行业,既然顾客不懂不要求还看着难受,那就干脆省略呗?

所以你会发现,省略尿检,直接扎几针"消炎药",卖一包处方粮就算诊疗完成的胡搞瞎闹反而是主流.这么多年做下来,还能硬气起来一定要尿检的医生越来越少,家长也不明白做了这个什么用,自然不提要求.更有人想,反正不管有没有感染,抗生素吃下去预防呗?----真遇到感染的,你会发现那点常用抗生素在耐药菌面前都是黄口小儿,屁用没有.

不止诊断,尿检过程也有机会涉及治疗.尿检可以让我们知道猫是否存在被感染的风险,是不是合适吃,有没有必要吃处方粮.(结晶多不多?PH是否真的需要额外酸化剂?)另一方面,出现膀胱炎的猫,经过穿刺取尿的镇定甚至麻醉(一般镇定够了)后,它们的下泌尿道痉挛也会得到缓解,减少强烈的尿感和一部分痛感,改善尿不尽尿淋漓的情况.再说,价格也没很夸张,所以,除非猫的状况暂时不允许,我强烈建议大家给有尿路疾病的猫做尿检.

尿检要点

• 有几类猫尤其需要尿检

  有肾病,甲亢,糖尿病等可能引起尿液浓度下降,容易感染的猫

  最近刚拔除过尿管,或近几个月插过尿管的猫

  复发膀胱炎的猫

• 膀胱穿刺取尿是验证感染最可靠的办法

• 直接接尿不太靠谱,做细菌定量培养才容易避免样本污染产生的误导

• 许多医院至今没做到无菌导尿与导尿管一次性使用,这时导尿取出来的样本是坑爹的

• 写在前面

谈完了预防和诊断,视频也看了两部,咱们要严肃谈谈治疗问题咯.

从医学界开始关注猫FIC三十多年至今,猫自发性膀胱炎的治疗还是疑点重重.猫FIC具体发病机制咱们了解的太少,经过临床对照验证的疗法也是屈指可数,导致很多时候FIC的治疗必须依靠推测,猜想,经验---然后就产生了另一个问题:这治疗是真的有效,还是疾病自己恢复的?

FIC这毛病是个自限性疾病,即便经常复发,但大多数猫发作后往往就是几天内自愈,这么一来,想评估药效往往就会产生误区和错觉.

真的要确定一个疗法有用没用,必须得分组对照,长期跟踪,看看应用这疗法的猫在很长一段周期内发作频率,病情是不是有差别.可惜这么做了之后结果惨淡,能证实有效的微乎其微.

(猫自发性膀胱炎是"自限性"的,被发现,并需要针对性治疗的其实是少数)

之所以提这个,原因是无论是网上猫友还是各家宠物医院,都有自己的"治疗心得",往往觉得这些经验不容否定,不得侵犯,因为猫用了很快就好了.事实是否真的如此?也许这些疗法中有真理的闪光点,也许只是一厢情愿的错觉,谁也说不清.更让人无语的是,猫FIC治疗中安慰剂效应极大,你就是给猫吃面粉团子都可能得出有效的结论.故此,咱们在下篇会着重探讨现有疗法的科学依据---用科学证据去讨论,多利用文献,临床研究,尽量塑造一个有理论和科学依据的雏形,然后再结合个人经验,而不是反过来.

首先,咱们要稍微深入一下,谈谈对猫FIC科学界认知如何,猫得了FIC除了尿血,泥沙外还发生了啥.

正如猫下泌尿道疾病存在不同分野,猫自发性膀胱炎(FIC)也存在不同的临床表现形式. 

• 第一种,急性FIC发作.出现尿频，尿痛及血尿等症状;这类猫如果没梗阻,治疗或者不治疗都能在一周内恢复.不过,此后一年间这些猫有50%几率再次复发.

• 第二种,频繁发作FIC,有时近乎固定时间段一般,占比大约2-15%.

• 第三种,出现FIC后症状怎么都不消失,超长时间持续,占比也是2-15%左右.

• 第四种,公猫尿路梗阻.这些猫膀胱内脱落的细胞残渣与结晶积聚异常的多,堵住了尿道使猫尿闭.

 这四种不同的表现形式,是同一类疾病的发展结果,叫潘多拉综合症.

• 这是一种内分泌异常引起的神经炎

潘多拉综合症,或者说大家喜欢老叫法"猫自发性膀胱炎",它的根源,核心是一种神经炎. 

在之前的视频中也提到,有这类毛病的猫肾上腺有问题,皮质醇分泌诡异.

在应激反应系统启动后,皮质醇分泌不足,让应激反应系统无法正常结束反应,引起交感神经系统失控般活跃,加速分泌去甲肾上腺素.而去甲肾上腺素会上调各类炎症反应---自然包括膀胱炎.(白细胞上升的另一个理由)这个过程加剧了神经炎的发生.同时,莫名其妙的改变了膀胱内保护层的完整与尿路上皮细胞的机能,增加了膀胱组织渗透性,让尿液能够更方便地刺激膀胱组织,产生剧痛,刺激大脑.

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对于这整个过程到底怎么产生的,哪个先哪个后,还有各式理论和假说,但毋庸置疑的一点就是:绝大多数猫尿血本质不只是尿路问题,而是内分泌异常和一种神经系统炎症,是"神经病"的表现. 

明白了这个概念,就能解释很多疑问.比如为什么"消炎药"吃那么多不消炎?为啥号称溶结石这药那药治膀胱炎效果不如意?

这些是我会想要做的

1.使用止痛药物,如布托菲诺(可口服,但一天至少2-3次,无论如何我会保证至少1-2天的止痛覆盖)

原因:FIC发生时猫疼痛受体/介质表达增强,膀胱内尿液刺激提高,会产生剧痛.止痛很有必要,但不建议用美洛昔康.

2.考虑尿道解痉药物(如乙酰丙嗪?)

原因:舒缓尿道平滑肌,缓解痉挛,一定程度遏制剧烈尿感和尿淋漓,尿不尽.

3.立刻更替为高水份饮食

原因:高水份饮食可以稀释尿液,缓解尿液对膀胱的刺激,是至今最有效疗法.

4.寻找潜在的病发原因,改善家庭环境,增加新厕所

原因:FIC应该存在环境压力诱因.是否离家时和其它猫相处不愉快?食物抢不到?亦或者分离焦虑?厕所清洁度不够好?

5.多多陪玩但不过多骚扰

原因:多陪伴,陪玩改善心情也是减少压力的一环.

这些是我不想做的

1.直接吃"消炎药"或者扎几针"小针"

不这么做的原因:大多数猫自发性膀胱炎的发生没有细菌参与,所谓消炎药(抗生素)根本消不来自发性膀胱炎.

抗生素治疗存在争议,学术界集体认为没有价值.血常规中发现白细胞升高亦不真的代表感染(免疫系统并不将膀胱完全视为"体内",单纯膀胱感染反而很多时候白细胞没反应)

但一巴掌拍死抗生素也不至于,我可能会等待5-7天后看病情再考虑,重复舔舐造成尿道前段感染的可能性存在,但一下子就膀胱感染可能性极低,直接上抗生素有些无的放矢,只是一种习惯和保险行为.

不是细菌造成的"炎",别老想着"消炎药!"

2.立刻买处方粮给他吃

不这么做的原因:处方粮更多的是针对溶解鸟粪石结晶,通过添加盐来改善猫饮水量,我选择用高水份的肉/罐头来改善这点,对FIC来说处方粮不是必须的,除非你的猫只吃干粮.

3.买一堆保健品,中成药,草药煮水

不这么做的原因:临床研究失败居多,暂时不予考虑,后详.

三金片里的金樱根还是肾损药材

4.没梗阻就直接导尿,美其名曰"疏通尿道"

不这么做的原因:导尿本身就会破坏尿道黏膜,损害尿道抗菌能力,更别说操作粗暴,不注意无菌导尿的行为在国内比比皆是.如果这么做两次以上,我家猫很可能就废了.永远在必须导尿的时候才导尿.

如果病情持续/恶化?

如果一周后病情持续,甚至在一周内恶化,下面的方案也会考虑

1.增强诊断并再次尿检.

看情况取尿送检做菌培+药敏测试,检测结果反馈来之前先用广谱抗生素.

原因:有必要怀疑感染,并且要做好面对耐药菌的可能性,谨慎为好.

2.使用抗抑郁药物

原因:脑袋的问题要脑袋的药物解决,短期考虑氯米帕明或更少量使用阿米替林.

3.使用Feliway熏香或Zylkene等改善情绪

原因:临床研究发现这些产品存在一定价值,但具体能多大要再看,所以没第一时间考虑.

4.提高止痛药物使用频率

原因:常见止痛药物持续时间过短,不一定做到全天止痛.

5.皮下补液或静脉补液

原因:大量补充液体稀释尿液,进一步降低尿液对膀胱的刺激

出现了梗阻,尿不出?

假设阿布还发展出了尿路梗阻,这些需要提上日程

1.寻找操作细致,管理培训合格的医院为阿布插尿管

原因:区区插尿管还有这么些要求?是的,插尿管能做得细致认真的并没那么多,尽量做到负面影响少的更是没几个,胡搞才是大多数.

2.住院

原因:尿管对尿道的刺激并不小,一到两天内插入又拔出反而刺激梗阻加剧,最好留置一段时间,住院为好.

3.考虑住院期间使用抗抑郁药物,或更换药物

原因:陌生环境的紧张情绪可能加剧病情,住院时有使用价值

4.使用米氮平刺激食欲?

原因:改善陌生环境进食,摄水情况.

5.视疗效使用/更替尿道解痉药

原因:已经出现梗阻,抗痉挛疗法应该有价值