肝内胆管癌，预后不良该如何“破局”

肝内胆管癌（ICC）是原发性肝癌的一种。它发病隐匿，进展快，发病机制、生物学行为、治疗方法以及预后等方面与肝细胞癌（HCC）差异较大。

为了更好指导ICC诊疗、改善ICC患者生存，中国抗癌协会肝癌专业委员会胆管癌协作组梳理ICC治疗相关证据，结合临床实际情况，撰写并发布了《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗共识》。

肝内胆管癌发病率占原发性肝癌的10%~15%。据此估算，我国每年有4万~6万例肝内胆管癌新发病例，而且最近几年发病率有上升趋势。

肝内胆管癌早期常无特殊临床症状，有可能仅表现为肝功能轻微变化，常作为孤立的肝内肿块在影像学检查中被偶然发现。随着病情进展，患者可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、发热、黄疸等，黄疸相对较为少见。

中国科学院院士樊嘉指出，长期以来，对于肝内胆管癌的分型、名词定义等，学术上都比较模糊。因临床缺乏循证医学证据，以及很好的治疗方案和治疗手段，肝内胆管癌的治疗效果不佳。最近几年，随着靶向药物、免疫药物，以及其他治疗方案不断涌现，对肝内胆管癌的基因组学、蛋白组学、磷酸化组学、转入组学、多组学的研究逐渐深入，专家对疾病的认识也在不断提升。在此基础上，制订适合我国国情的肝内胆管癌诊疗规范尤为必要，临床也迫切需要可以参照的指南或共识来指导诊疗。

中国抗癌协会胆管癌协作组审查肝内胆管癌治疗相关证据，参考了国际指南以及循证医学研究结果，结合肝内胆管癌临床实际，撰写了《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗共识》（以下简称《共识》）。

复旦大学附属中山医院副院长周俭教授表示，既往的共识或指南只涵盖了肝门部胆管癌诊断和治疗，或是远端胆管癌的治疗等，建立中国肝内胆管癌临床诊疗规范势在必行。《共识》的发布，有助于推动我国肝内胆管癌的规范化诊疗。

《共识》编委代表、复旦大学肝癌研究所副所长孙惠川教授介绍，长期以来，国内的肝内胆管癌综合诊疗指南或共识处于空白状态，现存胆管癌指南也未能针对肝内胆管癌做细致推荐，很难形成共识。经专家多次讨论、修改、投票，《共识》于今年7月最终定稿。

大部分肝内胆管癌患者就诊时已经是中晚期，失去根治性手术机会，导致肝内胆管癌患者诊疗困难，预后不佳。除肿瘤因素外，肝炎和肝硬化程度、肝功能代偿情况和门静脉高压症等因素也限制了肝癌临床治疗方法的选择。

近年来，随着诊疗技术不断进步，肝内胆管癌治疗手段变得更加多样，形成以手术为主的综合治疗模式，包括手术切除（根治性和姑息性切除）、肝移植、消融治疗（射频、微波、无水乙醇）、介入治疗、放疗、分子靶向/免疫治疗、化疗等治疗手段。

海军军医大学第三附属医院沈锋教授表示，对于胆管癌的诊断和治疗，国外已经形成了一些规范和指南，但是我国在这个领域里尚处于探索阶段。随着胆管癌的诊疗手段越来越丰富，特别是近几年靶向药物和免疫治疗研究的进展，医生有了更多治疗疾病的工具和手段。深入开展相关的基础研究和临床研究，对提高诊疗水平非常重要。

“靶向药物、免疫药物及其他治疗方案不断涌现、不断发展，加速了共识的编写。形成诊疗共识有助于规范治疗，并给进一步研究疾病提供了基础。”沈锋教授表示，“希望通过《共识》的发布，公众能够更多关注这个疾病。医生不断总结诊疗经验，开展循证医学研究，从而获得更多的病例诊断和治疗经验，为未来出台肝内胆管癌的诊疗指南，积累更高级别的循证医学依据。”

共识推荐：1.肝内胆管癌诊疗必须采取多学科综合治疗的模式；2.肝内胆管癌的MDT应至少（建议）由肝胆外科、肿瘤内科、病理科、介入治疗科、移植科、放疗科、消化内科及放射影像科的一名代表组成，在特定医疗机构中为患者提供一致的诊断、治疗和管理建议。

沈锋教授表示，深入开展相关基础研究及临床研究对提高临床水平非常重要。未来仍需要开展更多的多学科临床研究，不断探索更安全、更高效的ICC诊断和治疗模式。

复旦大学附属中山医院病理科纪元教授介绍，ICC形态学上分类为肿块型、导管周围浸润型和导管内生长型，其中肿块型约占85%。超声检查、CT、MRI、PET/CT等均是诊断ICC的影像学检查手段。虽然ICC的影像表现有一定的特征性，但还需与不典型肝细胞肝癌、混合型肝癌及转移瘤等恶性肿瘤相鉴别。

　　临床上可根据目的不同，选择不同的影像学检查方法，多种检查方法相结合可提高ICC诊断的准确性。用于ICC定性诊断的影像学检查方法可以考虑遵循以下的顺序：常规灰阶超声→超声造影→动态增强CT或MRI。

　　《共识》推荐：对于无法手术的患者，在接受全身化疗、放疗或治疗性临床试验前，建议获得组织病理诊断。用于ICC穿刺活检或局部治疗的影像引导手段可选择超声或CT。

海军军医大学第三附属医院肝胆外科王葵教授指出，根治性手术切除是目前可能治愈ICC的唯一方式，但五年生存率仅30%，术后复发率高达60%~70%。

ICC的手术方式选择应以根治性切除肿瘤（R0切除）和保留足够功能性剩余肝脏体积为原则。R0切除的定义是指：完整切除术前和术中可发现的全部肿瘤病灶，且经组织病理学证实肿瘤切缘为阴性；如有直接侵犯的器官或组织，在合并切除后也需组织病理证实切缘为阴性；肿瘤无肝外远处转移和大血管侵犯。

《共识》推荐：对于ⅠB期和无血管侵犯的Ⅱ期ICC，建议经严格评估后首选解剖性肝切除术。对于肿瘤体积大、多发病灶、合并大血管侵犯的ICC，有条件的中心可经多学科讨论后实施转化治疗，或经严格评估后实施大范围肝切除，或联合血管切除重建的肝切除术，从而争取根治性切除的机会。经严格手术安全性评估后，建议根治性切除ICC的肝脏切缘宽度争取大于或等于10毫米。