通过法律从底层逻辑看医保报销
文|邹传媚
图|网络
相信通过《社保、医保、职工社保、居民医保……到底啥关联？》一文，大家对「社保」和「医保」之间的关系已有初步印象。交了「医保」让我们看病都更有底气，不过等我们看完病，满怀希望的报销医药费时才发现：限制好多！这也报不了，那也报不了……为什么呢？
法律依据：
《社会保险法》【全国人大会常委员2018.12.29 发布2018.12.29 实施】
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第七十二条 统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。 ……
那哪些是跟医保合作的医院和药店？「三大目录」具体有啥？什么是统筹地区？又怎么影响医保报销呢？且耐心看完本文分享。
跟医保合作的医院和药店，全称是定点医疗机构和定点零售药店，简称「两定点」。就是申请成为定点机构的医院和药店经统筹地区医疗保障经办机构（简称「经办机构」或「医保部门」）评估合格，并且与经办机构达成一致签订医保协议，才可纳入定点医药机构名单。
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法律依据：
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。【国家医疗保障局令第2号2020.12.30 发布，2021.02.01实施《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第51条】
定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。【国家医疗保障局令第3号2020.12.30 发布2021.02.01实施《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第48条】
定点医药机构历经「两定资格审查」改为协议管理机制，意味着更多非公立医疗机构在符合标准的前提下有更大机会成定点医院，为参保人员提供更丰富的医疗服务资源。
根据两定点制度，参保人员并不是随便在哪家医院看病或买药都可以通过医保报销的，只有与经办机构签订了服务协议的医疗机构和零售药店，给参保人员提供的医疗服务才能纳入医保结算范围。
若想通过医保报销医药费，就医前就需确认就医医院是否属于定点医院，买药的药店是否属于定点药店。怎么确认哪家医院或药店属于两定点呢？具体可以参考以下几种方式查询：
2、手机支付宝绑定电子医保卡后可查询所属地的「两定点」
3、12333电话查询
两定点是和「统筹地区」经办机构签订医保协议。什么是统筹地区呢？可以简单理解为参保人员交社保所在地。
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根据国务院国务院令第四十四号1998.12.14 发布1998.12.14 实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二项：
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。……
统筹地区的属地管理原则，就是参保人只有在参保所在地才可以便捷地通过两定点进行医保报销。每个统筹区各自负责本区域医疗保险基金的平衡，基金结余主要归本统筹区支配和使用，缺口一般都需要本级政府和本级财政填补。如果参保人员要异地就医，就可能影响到这两个统筹区医保基金的征缴和使用，因此，目前大多数统筹区都不支持异地就医的「无障碍」转移，而是要附加一定条件。
异地就医需要在参保地的医疗机构先开转院证明，或者到参保地的社保局办理异地就医手续，然后自己垫付现金。出院后，再拿着异地就医证明、缴费清单、缴纳凭证，到参保地社保局申请报销医疗费用。
虽然大多数城市都可以申请异地就医备案，但是手续繁琐，报销比例也有限制。当然，国家一直在努力做好跨省异地就医直接结算工作，减少异地就医的困难，比如即将生效的《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知（2023.01.01生效）》就是为了完善跨省异地就医直接结算，使参保人享受更好的医疗服务。
01 药品目录
法律依据：
《基本医疗保险用药管理暂行办法》【医保局令第1号2020.07.30 发布2020.09.01 实施】
第二十四条 国家《药品目录》中的西药和中成药分为「甲类药品」和「乙类药品」。「甲类药品」是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。「乙类药品」是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格略高的药品。协议期内谈判药品纳入「乙类药品」管理。
各省级医疗保障部门纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入「乙类药品」管理。
中药饮片的「甲乙分类」由省级医疗保障行政部门确定。
甲类药品是全国基本统一的，临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。这类药品的费用可以全部纳入医保基金的报销范围，并按照规定的医保比例进行报销。
乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格或治疗费用略高的药品，各省市可以自行调整。参保人使用这类药品时，需要自行支付一定比例的费用，而剩下的部分才会纳入报销范围（一般为65%~90%），再按规定比例进行报销。
丙类药品法律并没有作具体的规定，一般将不属于甲类、乙类目录的药，即医保目录外的药归为丙类药，由各地自由调整，有的省市没有列出丙类药。丙类药基本上全部自费，可报销概率很小。比如：保健品类、高档药、新研制的药、抗癌进口药等都属于丙类药。
由于各省市在规定权限内有一定的调整权，所以有可能同一个药品，在一个省市属于乙类药可以90%报销，换个省可能就是丙类药，只能自费。
根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》及国家药品监督管理局《国家药品编码本位码（截至2022年9月30日）》（药品本位码收录了我国境内生产、销售的所有药品）统计数据如下：
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除甲、乙、丙类药品外，大家可能还会接触到一种比较常见的药——外购药，「外购药」是指患者在治疗过程中必须的，但在医院买不到，需要凭借医生开具的处方，到医院外的药店自行购买的药品。外购药可能在药品目录内，但患者所在的医院却没有。
「外购药」的原因可能是患者过多，药品供应不及时，导致医院没有存货；或因考核医院的刚性指标「药占比」【药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入）】、「医保控费」（两个很大的话题，在此不展开）等原因，医院不能开药。
所以，外购药有可能是药品目录内的药，也可能是目录外的丙类药。但即便是目录内的药，因为是外购的，医保也无法报销。
02 诊疗项目目录
根据劳社部（现「人社部」）发(1999)22号《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，诊疗项目目录是临床诊疗必需的、安全有效的、费用适宜的且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
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意见通知中《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》对诊疗项目目录的范围也给出了明确范围，整理如下表所示：
从上表可知诊疗项目目录分为医保可报销和不可报销两部分，像大家日常涉及的挂号费、病历工本费、体检费、配眼镜、近视手术、安假牙等等都不属于报销范围。
03 医疗服务设施目录
根据劳社部（现「人社部」）发(1999)22号意见通知中《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
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医保可报销的医疗服务设施主要包括：住院床位费、门（急）诊留观床位费。
医保不可报销的生活服务项目和服务设施费用主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入医保报销范围，由各省市社保行政部门规定。
从上表「三大目录」可知：无论是药品目录中目录内的药品占比1.8%，还是诊疗项目目录和服务设施范围目录的不可支付项，参保人可报销的医药项目都只占了很小部分。
目前，我国已建立世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上；职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例分别为80%和70%左右；个人卫生支出占卫生总费用的比例从2015年的29.27%降至2020年的27.7%；基金年收支均超2万亿元、惠及群众就医超40亿人次。
而且《社会保险法》总则部分第三条明确指出：「社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针」。因此，医保最大的特点就是：广覆盖、保基本，具有很强的普惠性质，这决定了每个参保人员从资金池里得到保障只能如沧海一粟，其作用就是「保基本」。这也是为什么「三大目录」里可报销的药品种数占比微乎其微，为什么「异地就医」手续繁琐，报销比例小。因为，虽然资金池大，但需要从池中取水的人更多……
下图为最新的北京城镇职工医保的报销标准，黄色部分从2023年1月1日开始执行（2022年门诊报销上限仍为2万元）。
表中相关名词说明如下：
看到这，相信大家对医保的局限性有了更多的认识：两定点限制、 三大目录限制、异地就医限制、有起付线、有自付比例、报销额度限制、报销比例限制……这么多的局限性，当大病袭来时，医保的报销更显得杯水车薪。而社保本身「广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针」及我国现状，这种局限性将在很长时间都会存在。如何寻找出路呢？突破口就是「商业保险」，医保不够就商业医疗来凑！这也是为什么近年国家大力支持商业保险发展的重要原因。
而医保这么多局限性，商业医疗险就真的能起到补充医保的作用么？是否可以，敬请关注本公众号「邹传媚的平凡世界」，等待下一篇公众文，谢谢！
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