2022年第64届美国血液学会（ASH）年会于12月10日至13日在美国新奥尔良举行，近年风头正劲的双特异性抗体再次成为明星。会议第一天公布的glofitamab治疗复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）2期试验以及talquetamab治疗多发性骨髓瘤1期试验（MonumenTAL-1），均为双特异性抗体临床试验。两项研究结果在《新英格兰医学杂志》（NEJM）同步发表（摘要见文末）。
其结果表明，glofitamab在中位随访12.6个月时使39%的患者达到完全缓解，而talquetamab在中位随访11.7个月时使70%的患者达到缓解。NEJM同期配发的一篇社论认为如果这两个药物长期疗效被证实，则有可能取代CAR T疗法而成为二线或三线治疗方案。
NEJM负责肿瘤学的责任编辑、哈佛医学院教授Dan Longo在另一篇评论文章中介绍了单克隆抗体和双特异性抗体在肿瘤治疗中的机制和应用，我们在此发表其全文翻译。The Expanding Clinical Role of Bifunctional AntibodiesDOI: 10.1056/NEJMe2208708本期《新英格兰医学杂志》发表了两项双特异性抗体药物治疗淋巴细胞和骨髓起源恶性肿瘤的试验结果。Dickinson及其同事报告了纳入155例复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的glofitamab 2期试验结果，约三分之一的患者达到完全缓解。Chari及其同事报告了纳入232例多发性骨髓瘤患者的talquetamab 1期试验结果，中位约12个月随访时，缓解率为70%。仅3个月前，本刊刚发表了一篇可识别骨髓瘤细胞上蛋白和T细胞上CD3、用于治疗难治性骨髓瘤的高活性双功能抗体的论文。这些研究反映出一个趋势：双特异性抗体是一类不断增长的抗体药物。在我们思考双特异性抗体之前，最好先了解普通抗体的工作原理 。抗体是一种由B细胞合成和分泌的糖基化蛋白质复合物，分泌抗体的原因通常是对免疫系统暴露于“外源”或“非自身”分子（如传染原或移植组织）作出反应。与“外源”分子结合之后，抗体会引发针对受感染细胞的免疫应答。一个抗体包含四个蛋白质（或多肽链）：两个重链和两个轻链（图1）。这些链组成可变域（结合靶抗原）和恒定域（介导抗原结合的下游事件）。这些事件包括补体结合和抗体依赖性细胞毒性（见下图）。免疫系统生成的糖蛋白可识别几乎任何外源蛋白质，甚至是之前未遇到过的蛋白质，与此同时基本上“忽略”自身抗原，这一生成糖蛋白的能力非同寻常，我们尚未完全理解。单克隆抗体是一种具有明确特异性，并且来源于单一永生化B细胞克隆的抗体（即它结合特定抗原上的特定表位）。该技术是基于Köhler和Milstein在1975年做出的开创性发现。他们将小鼠肿瘤细胞和分泌抗体的小鼠B细胞融合，从而稳定生成单克隆抗体（图1）。这种产生无限量明确特异性抗体的能力使研究人员首次可以检测和分析多种蛋白质和其他分子，并治疗之前无法治疗的疾病。图1. 单克隆抗体——标准抗体和双功能抗体。
抗体由免疫球蛋白重链和轻链组成（图A）。恒定域介导效应物功能，如补体结合和抗体依赖性细胞毒性。可变域与抗原结合。双功能抗体的两个臂分别具有不同的结合特异性（图B）。双功能抗体可通过分子生物学技术或通过融合两个杂交瘤（每个杂交瘤分泌具有不同特异性的抗体）的方式生成。基因工程可改变多肽链三维形状（杵臼结构[“knobs” and “holes”]），而上述改变会产生使特定链适当配对的偏向，进而装配成希望的双特异性抗体。贝林妥欧单抗由四个单链可变区抗体片段组成，连接形成一个单链多肽链，对CD19和CD3具有特异性。mosunetuzumab是对CD20和CD3具有特异性的双功能抗体。glofitamab是对CD20具有二价特异性、对CD3具有一价特异性的双功能抗体，一些效应物功能（补体结合和抗体依赖性细胞毒性）已通过基因工程从其Fc结构域中消除。此外增加了一项效应物功能，使glofitamab和新生儿Fc受体之间的相互作用增强。抗体和新生儿Fc受体之间的结合延长了抗体半衰期。
1980年，Nadler及其同事报道使用针对患者肿瘤细胞上抗原的单克隆抗体治疗淋巴瘤患者。虽然他们观察到循环肿瘤细胞减少，但未能观察到肿瘤缓解，他们将其归因于肿瘤负荷和循环抗原（他们推测循环抗原消耗了抗体，导致抗体无法到达肿瘤）。但自那时起，基于抗体的治疗药物迅速发展。数十种抗体现已被批准用于治疗多种疾病，包括恶性肿瘤、自身免疫病、凝血异常和几乎所有器官系统的疾病。抗体药物的迅速发展归功于分子生物学技术，通过这些技术，我们可以对抗体结构进行基因工程改造，使其具有自然界中未发现的特异性和效应物功能。上述结构包括将特定物质（药物、毒素或放射性核素）递送到特定细胞类型的抗体-药物偶联物。在另一种方法中，部分抗体被“移植”到T细胞上，这样可以将T细胞的溶解活性定向到特定靶点（这些经过改造的T细胞称为嵌合抗原受体T细胞）。因为单克隆抗体是由小鼠B细胞合成（对小鼠进行免疫后），本身属于“外源”分子，所以在患者体内有引发针对单克隆抗体的不良免疫应答风险。通过基因工程可以将小鼠来源的抗体“人源化”，从而降低这一风险。双功能抗体是一条臂靶向肿瘤抗原、另一条臂靶向T细胞表面分子（如CD3）的抗体分子（图1B）。一些双功能抗体已获得美国食品药品管理局（FDA）或欧洲药品管理局（EMA）批准，另外一些正在开发中。双功能抗体主要分为两种。第一种抗体的一条臂对肿瘤相关抗原具有结合特异性，另一条臂对T细胞表达的活化受体（通常为CD3）具有结合特异性。它们通常被称为双功能T细胞衔接器（BiTE）。第二种则靶向一条肿瘤细胞激活通路中的两种抗原（每条臂靶向一种抗原）。例如，amivantamab靶向表皮生长因子受体（EGFR）和癌蛋白c-MET，用于治疗EGFR基因发生特定突变的非小细胞肺癌。这些基于抗体的分子有各种结构，可以实现多种可能性。目前临床应用中最成功的BiTE之一是贝林妥欧单抗，它是由抗CD19和抗CD3抗体可变域组成的复合物（图1B），可有效治疗CD19+淋巴系统恶性肿瘤，特别是急性B淋巴细胞白血病。靶向T细胞上CD3的双功能抗体（包括恒定链）用于治疗多种血液系统恶性肿瘤，包括白血病、淋巴瘤和骨髓瘤。B细胞恶性肿瘤目前可采用双特异性抗体（如识别CD3和CD20的mosunetuzumab和glofitamab）进行靶向治疗（图1B）。靶向骨髓瘤的双功能抗体可靶向T细胞上的CD3，以及B细胞成熟抗原（BCMA）或G蛋白偶联受体GPRC5D（如Chari等报道）。glofitamab与其他抗CD20 × 抗CD3抗体不同，它有两个抗CD20结合域，因此对于肿瘤抗原为二价，对于T细胞CD3蛋白为一价。未与单价抗体mosunetuzumab进行头对头比较的情况下，我们无法确定二价是优势还是劣势。talquetamab靶向CD3（在T细胞上）和恶性浆细胞高表达的一种蛋白质。其理论是抗体的肿瘤特异性臂与肿瘤结合，T细胞特异性臂与T细胞结合。目前认为，肿瘤细胞和T细胞在物理位置上的并存可导致肿瘤细胞溶解、T细胞活化和细胞因子释放，上述细胞因子对肿瘤细胞具有直接负面作用或可将宿主防御系统的其他效应细胞募集到肿瘤内。遗憾的是，支持上述设想的数据很少。患者的确达到肿瘤缓解，但其原因是什么？需要多少双功能抗体与肿瘤细胞结合才能引发宿主免疫应答？一个够吗？几个与之结合是否会干扰T细胞募集？周围T细胞不多怎么办？抗体与肿瘤细胞的单价结合是否有生物学效应？为什么循环T细胞没有“吸收”抗体？众所周知，肿瘤具有较高的间质压力，导致大分子无法进入，而双功能抗体就是大分子（≥150 kD）。治疗性抗体可以在多大程度上穿透实体瘤？此外，晚期恶性肿瘤可通过抑制通路抑制T细胞活化，上述抑制作用是否会限制BiTE效应？这些问题的答案将有助于我们继续改进治疗性抗体的设计和递送。glofitamab治疗复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤Glofitamab for Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma
Dickinson MJ, Carlo-Stella C, Morschhauser F, et al.
DOI: 10.1056/NEJMoa2206913
复发或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的预后不良。glofitamab是一种可将T细胞募集到肿瘤细胞处的双特异性抗体。在1~2期研究的2期部分，我们纳入了已接受过至少两线治疗的复发或难治性DLBCL患者。患者接受奥妥珠单抗预处理，以减轻细胞因子释放综合征，之后接受固定时长的glofitamab单药治疗（共12个周期）。主要终点是独立审查委员会判定的完全缓解。关键次要终点包括缓解持续时间、生存期和安全性。在纳入试验的155例患者中，154例接受了至少一剂研究治疗（奥妥珠单抗或glofitamab）。在中位12.6个月随访时，根据独立审查结果，39%（95%置信区间[CI]，32~48）的患者达到完全缓解。既往接受过嵌合抗原受体T细胞疗法的52例患者的结果一致（其中35%达到完全缓解）。至达到完全缓解的中位时间为42天（95% CI，42~44）。大部分（78%）完全缓解在12个月时仍持续。12个月无进展生存率为37%（95% CI，28~46）。9%的患者因不良事件而停用glofitamab。最常见的不良事件是细胞因子释放综合征（63%的患者）。62%的患者发生了3级或更高级别不良事件，4%发生了3级或更高级别细胞因子释放综合征，3%发生了3级或更高级别神经系统事件。glofitamab对DLBCL有效。一半以上患者发生了3级或4级不良事件。（由罗氏资助；在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03075696。）talquetamab：一种用于多发性骨髓瘤的T细胞重定向GPRC5D双特异性抗体Talquetamab, a T-Cell–Redirecting GPRC5D Bispecific Antibody for Multiple Myeloma
Chari A, Minnema MC, Berdeja JG, et al.
DOI: 10.1056/NEJMoa2204591
G蛋白偶联受体、C家族、第5组、成员D（GPRC5D）是恶性浆细胞中表达的一种孤儿受体。talquetamab是一种抗CD3和GPRC5D的双特异性抗体，可以重定向T细胞，从而介导杀伤表达GPRC5D的骨髓瘤细胞。 在一项1期研究中，我们在既往接受过多线治疗的复发性或难治性多发性骨髓瘤（接受现有治疗的情况下病情进展[既往接受过中位6线治疗]，或者在没有无法接受的副作用情况下不能接受这些治疗）患者中，评估了talquetamab每周1次或每2周1次静脉给药（剂量为0.5~180 μg/kg体重），或者每周1次、每2周1次或每月1次皮下给药（5~1600 μg/kg）。主要终点是剂量限制性毒性作用的发生频率和类型（仅研究第1部分）、不良事件和实验室异常，评估主要终点的目的是为了选择用于2期研究的剂量。在数据截止日期，232例患者接受了talquetamab（102例静脉给药，130例皮下给药）。使用被推荐用于2期研究的两种皮下给药剂量（每周405 μg/kg [30例患者]和每2周800 μg/kg [44例患者]）时，常见不良事件包括细胞因子释放综合征（分别有77%和80%的患者发生）、皮肤相关事件（67%和70%）和味觉障碍（63%和57%）；除了1起细胞因子释放综合征之外的所有事件均为1级或2级。一名接受talquetamab 800 μg的患者报告了1起3级剂量限制性毒性作用（皮疹）。中位随访11.7个月时（接受talquetamab 405 μg的患者）和4.2个月时（接受talquetamab 800 μg的患者），达到缓解的患者百分比分别为70%（95%置信区间[CI]，51~85）和64%（95% CI，48~78）。中位缓解持续时间分别为10.2个月和7.8个月。talquetamab治疗时，细胞因子释放综合征、皮肤相关事件和味觉障碍常见，但主要为低级别。在既往接受过多线治疗的复发性或难治性多发性骨髓瘤患者中，talquetamab诱导了显著缓解。（由Janssen Research and Development资助；MonumenTAL-1在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03399799。）
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