“这里痛那里痛”在“躯体化”之外的意义 │ 文献导读
“躯体化”，常常与情绪相伴的一种躯体不适，在古典的精神分析中，被认为是一种防御机制，是某些心理冲突转化为躯体不适的表现。随着研究越来越多，发现了躯体化有着多样的现象。
导读文献：
Simon G E , Gater R , Kisely S , et al. Somatic symptoms of distress: An international primary care study[J]. Psychosomatic Medicine, 1996, 58(5):481.
Simon G E , Vonkorff M , Piccinelli M , et al. An International Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression[J]. New England Journal of Medicine, 1999, 341(18):1329-1335.
有这么一种说法，以躯体不适来表达抑郁情绪是东亚文化的一个特点，尤其是针对女性。在现在，许多除了精神科之外的科室，遇到了不明原因的躯体不适和疼痛，如果这些患者同时存在着烦躁、易激惹、挑剔、家属过度关注、想要吸引医生注意力这些特点，其它科室的医生往往直觉的觉得是心理问题，想找精神科会诊。
这样的现象在80年代时曾被认为是东亚老太太的特点，直到现在，还被一些地方戏称为“老太太病”。人类学家Kleinman从60年代开始，在东亚的研究提出，他在湖南和台湾的研究，躯体不适是许多东亚人表达情绪的方式，这在当时带起了一波文化精神病学热潮。此后许多中国学者也证实了这个特点，似乎躯体不适就是一种类似癔症（hysteria）的特质，自我中心、情绪不稳、吸引别人关注。在经典的人格测验MMPI中也能发现这样的理论假设。
90年代，WHO发起的PPGHC研究（Psychological Problems in General Health Care）理顺了这个这些争议，Simon等人梳理了躯体化的调查是后续研究躯体症状障碍的时候不可绕开的里程碑，让这些争议成了历史。
Simon的这个研究提出了三个重要的结论：
1. 抑郁症存在明显的躯体不适是普世皆然的
2. 抑郁症患者对躯体不适报告的倾向取决于当地的医疗系统
3. 抑郁症患者对躯体化的报告取决于测量方式
这篇文章中，根据Kirmayer和Robbins提出的当时流行的三种“躯体化”的理论框架[1]，使用临床数据一一验证了这些框架。这三种框架分别为：
1.在社会层面，躯体化是个体为了在当时的医疗体系争取资源获得更好的治疗机会；
2.在心理层面，躯体化是抑郁症患者过度关心自身情况，所以放大了躯体不适；
3.基于精神分析的心理防御机制，躯体化是一种述情障碍、表达习惯或是对精神疾病病耻感基础上的对抑郁的表达。
第一个框架强调患者具有躯体症状的表现。这个定义最早由 Goldberg and Bridges[2]指出，许多精神病患者寻求躯体症状的症状。根据此定义，患有躯体疾病的患者是指患有精神疾病且出现躯体症状的患者。
根据第一个定义，研究者调查每个中心符合抑郁症标准且仅报告躯体症状作为就医原因的患者比例，可以发现，在不同的文化中这类患者的比例区别很大，巴黎最低，土耳其最高。根据这个定义，躯体抑郁症发生率最高的中心是土耳其的安卡拉、希腊雅典、尼日利亚伊巴丹、印度班加罗尔和中国上海。
这个分布显然不是东亚或是经济发展的问题，作者认为是由于当地的医疗保健特点所致，在社区医疗的精神科资源不足的情况，患者的症状会迎合于当地的医疗保健供应系统，报告出更多躯体症状。
第二个定义强调抑郁症和医学上无法解释的躯体症状（unexplained somatic symptoms）之间的关联。这个定义最早由Barsky指出，将心理困扰对躯体症状的感知或报告的影响描述为“体感放大（somatosensory amplification）”。根据这种观点，躯体化的患者是那些心理障碍，但报告有多种无法解释的躯体症状[3]。
根据第二个定义，研究根据诊断性访谈的躯体化部分包括41种此类症状。为了根据此定义检查躯体化抑郁症的患病率，根据Kroenke等提出的“多体形障碍[7]”概念（即至少三种无法解释的躯体症状），算出多形体障碍在抑郁症患者中出现的比例。研究发现，在所有中心中，这一比例为50％，在调整了年龄，性别，文化程度和共存的医疗条件之后，各中心出现无法解释的躯体症状的没有显著差异。
根据这个定义，抑郁症发生率最高的是印度的班加罗尔；躯体症状发生率最高的是荷兰格罗宁根、巴西里约热内卢、智利圣地亚哥和智利。这一发现表明，无法解释的躯体症状的变化可能只是反映了症状报告的总体差异（而不是抑郁与无法解释的躯体症状之间的关系强度的差异）。为了解决这个问题，将患有严重抑郁症的患者无法解释的躯体症状与没有抑郁症的患者进行了比较。在针对年龄，性别和教育水平进行调整的对数回归模型中，抑郁症患者比无抑郁症的躯体形式障碍患者更有可能报告三种以上的无法解释的躯体症状。
第三个定义强调躯体症状是对心理困扰的否认或替代。这个角度也是最争议、最文化也是最有趣的！躯体化被精神分析学认为是一种心理防御。基于这个角度，Nemiah和Lesser认为躯体化与述情障碍（alexithymia）有关[4]。Kleinman 将躯体症状描述为一种替代的“痛苦成语”（idiom of distress）[5]，在精神疾病带有严重污名的文化中普遍存在。在当时，非西方文化或发展中国家的患者报告的躯体症状和否认心理症状的频率比西方或发达国家的患者高，从这些数据中得出的一个结论是，来自非西方文化和社会经济地位较低的患者较不愿意或较不具有表达情绪困扰的能力[6]。
根据第三个定义，直接提问时否认了抑郁症的心理症状。诊断性访谈包括有关9种DSM-IV抑郁症诊断标准中每种症状的直接问题。对于每个中心，计算了在诊断性访谈期间否认有两种最明显的情绪核心症状（抑郁症的三大核心症状：情绪低、兴趣缺乏、精力减退，前两者是纯情绪）患者的比例。总体患病率为11％，在任何中心都没有超过26％。在调整了年龄，性别，文化程度和相应的医疗条件之后，根据第三个定义进行的抑郁症发生机体的可能性在各中心之间没有显着差异。抑郁症最常发生的中心是希腊的雅典、德国柏林、日本长崎和尼日利亚伊巴丹。
这项研究否认情绪低落的躯体不适患者是东亚的特例，在全球平均下来，68%的抑郁症患者只报告了躯体症状。
此外，一半的抑郁症患者报告了多种无法解释的躯体症状，而11％的患者在直接询问时否认了抑郁症的心理症状。
这些比例在各中心之间均无显着差异。尽管各中心之间抑郁症状的总体患病率明显不同，但心理和身体症状的发生频率相似。
这个多国、多中心的研究意味着：全球的抑郁症患者均存在着明显的躯体不适，抑郁症的躯体症状在许多国家很普遍，但其发生频率取决于躯体化的定义方式。抑郁症患者出现严格的躯体症状的频率有很大差异。这种差异可能部分反映了医生和医疗保健系统的特征，以及患者之间的文化差异。
抑郁与焦虑 精神科亚文化观察
2021
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