重症监护中的精神障碍病友 │ 精神科杂谈

自杀未遂（suicide attempt）指个体在主观上存在或产生死亡的想法或愿望即自杀意念之后，实施了结束自己生命的行动/行为，并造成自身一定程度的躯体损害，但是该行动最终没有导致死亡[1-2]。50%的自杀死亡者有自杀未遂史[3]。一项丹麦的研究显示全国24%的人口曾经历认识的人自杀未遂[4]。而在自杀未遂的人之中，12%至30%的人会再次尝试自杀[5]，1.6%的人在接下来12个月内死于自杀，3.9%的人在接下来5年内死于自杀[6]。

未遂者再次自杀的危险性是正常人群的20至40倍[7]。很大一部分的未遂者只在急诊就诊，并不会主动去那些能够为再次发生自杀行为提供足够干预的部门寻求帮助[8]。出现行为的未遂者在急诊进行抢救出院后有较高再次出现行为的风险，为急诊医疗资源以及患者家属带来沉重的负担[9]。一项2018年在湖北的研究显示，服毒自杀患者之中，服农药的患者产生的中位医疗费用为17279元，服药过量者产生中位医疗费用11457元，对家庭产生经济负担[2]。

美国的调查显示，每年美国有40万例急诊就诊的病例是未遂，占急诊就诊总数的0.4%，40万例急诊病例中31%需要进入重症监护病房（intensive careunit, ICU）。其中66.5%为服毒，22.1%为自缢，其余的方式可能因为致死性较高，所以在急诊中较少见[10]。有观点认为，ICU之中的故意药物中毒应视为自杀行为，常见的中毒药物包括安眠镇静类药物、精神药物、解热镇痛药、抗风湿药等等[11]。

未遂者在急诊就诊或是进一步进入ICU监护治疗后，仍有很高的风险会出现再次自杀以及自残行为，甚至可能在ICU再次自杀。一项基于退伍军人卫生管理局（VeteransHealth Administration）的研究调查了一家医院50例自杀患者，其中5例在抢救后死亡，有7例在ICU中再次出现未遂[12]，在院内再次未遂的案例之中，最主要的原因是由于在交接班过程中未传达患者的自杀倾向，因此在看护过程中出现疏忽。因此在ICU之中对于自杀患者的特殊看护，以及离开ICU之后与精神科的进一步合作、转诊流程是降低自杀率的关键。

急诊自杀未遂患者在治疗期间存在较高完成自杀或是在出院后完成自杀的风险，需要急诊ICU对自杀未遂患者进行特殊的干预。在ICU住院期间，必须采取减少接触可能用于自杀、自伤的物品，此外确保患者安全的第一步是密切监视或将患者保持在视线范围内。在ICU中，护士大部分时间在床边，美国的研究显示，当护士/患者比例降到1:1以下时，在护士不在床边的时候需要采取其他监督的方式，例如1:1配置护工、工作人员、保姆，或是使用约束保护。

专人监护能够减少患者从窗户跳下、使用绳索窒息、摄入药物或是使用锋利物体割伤自己等自伤自杀行为。为了确保安全，在患者饮食的时候，使用塑料勺子等较安全的餐具，或是使用一些不需餐具的手抓食物，必要时还需要全天对患者以及周围的环境进行安全分析，以找出任何可能的自我伤害的方法。因此，在处理患者自杀行为时，跨学科交流与合作至关重要。

急诊自杀未遂患者可能存在精神障碍，精神心理专业资源对于防治再次自杀有重要的作用。世界卫生组织(WorldHealth Organization, WHO)的报告显示，98%的自杀未遂者可以诊断有包含人格障碍、精神分裂症谱系障碍、心境障碍等各种精神障碍，尽管我国的急诊自杀未遂患者由于缺乏全面的精神科评估，所以尚未有明确的合并精神障碍的数据，每种精神病学诊断的自杀风险各不相同，共病多种精神障碍诊断的个体自杀风险随之增加[13]。

在人格障碍之中尤其是B类人格障碍的自杀风险最高，包括反社会、自恋、表演等人格障碍[14]。在ICU期间需要兼顾精神疾病的治疗，并且与精神科跨学科沟通。此外，要关注到两点，第一，在ICU中醒来，对个体而言是令人恐惧的经历，可能存在羞耻、内疚、自卑、愤怒等感受，大多数患者对于是否想要继续生存都有着矛盾的想法[15]。这些情绪可能导致个体有不同的反应，例如清醒后不愿意说话，闭上双眼，背对医护人员。

一项2009年的研究显示，因自杀未遂而进ICU的患者对医疗保健存在负面的反应，涉及他们在自杀未遂后无法参与医疗决策，还有医护人员对自杀自伤者的负面情绪和态度相关[16]。正确的处理方式是使用共情的方式，理解患者的感受，并且向患者直接的表达医护人员积极帮助他们的信息[17]。

急诊自杀未遂患者在院期间接受医疗资源存在诸多挑战。自杀者的心理特点往往固着于口腔期，时常使用分裂此类适应不良的原始的防御机制，具有这类特征的患者可能存在物质滥用或是人格障碍，容易诱发工作人员的负面情绪以及治疗团队与患者之间的冲突[18]。医护人员对自杀患者的态度是烦躁、愤怒，医护人员也会体验到焦虑、不安全感和同情感。

英国的调查发现精神科床位的数量与该地区急诊接收的自杀患者数量存在相关性，英国国家精神卫生合作中心（TheNational Collaborating Centre for Mental Health, NCCMH）对临床医护人员开展关于自杀、自伤患者护理的专门培训，帮助医护人员意识到他们对患者存在的负面情绪[19]，从而有效预防这些负面情绪自杀患者护理的不良影响[20]。

在国内，华中科技大学同济医学院附属协和医院、宁夏回族自治区人民医院等医院对急诊护理人员进行自杀未遂患者沟通能力的培训，能够提升医护人员与自杀未遂患者的沟通，降低患者的自杀意念，增加患者对生活的希望[21]。

急诊未遂者在出院后进一步接受精神科非自愿治疗以防治再次自杀存在诸多挑战。在ICU后的进一步治疗之中，美国在1960年代完善了精神健康治疗的立法，其中规定了有伤害自身风险的个体可以采用非自愿的积极的精神科治疗。自杀行为发生后进入急诊和ICU治疗的患者确实符合非自愿治疗的标准，但是在实践上，可能由于精神科床位紧张、家属不配合等等因素，而无法获得预期的急诊-ICU后的精神科治疗。

在重症监护住院期间，患者可能存在明显的躁动、对精神科治疗的拒绝、主动破坏对他们的护理以及要求放弃医疗干预等要求，此时提示患者存在较高的自杀风险，需要进行非自愿的治疗并且确保将患者限制在医院内，降低再次自杀的风险。国外还会使用面谈交流、短信、电话、邮件等方式，以预防自杀为目标的认知行为治疗（CT-SP）[22]采用辩证行为疗法与针对性的靶向治疗原则，以提高青少年未遂患者家属对自杀预警信号的识别及应对。

患者拒绝使用精神科药物治疗是一种具有挑战性的特殊情况，此时对患者进行非自愿的治疗可能需要司法鉴定患者缺乏自身药物同意能力的医学决策能力。此时患者尽管拒绝治疗，但是仍可继续非自愿治疗。尤其对于由于妄想而影响治疗依从性的患者很常见，此时患者尽管拒绝服用口服药物，但是可以使用其它给药途径。在这种情况ICU需要和精神科有清晰明确的沟通计划。

根据华中科技大学的研究显示，湖北省的未遂患者存在对综合医院精神卫生专科认知不足、精神心理卫生资源欠缺，综合医院未开设精神心理科、医护人员缺少专业培训、医护人员对自杀患者存在负面态度、担心刺激患者，缺少有效筛查与评估流程的建立。以及在社会文化层面，未遂患者可能存在社会支持少，社会经济地位低，并因此缺乏资金在急诊后继续治疗，因为注重形象或是对精神科的负面印象因此对精神科治疗存在排斥等[23]。

美国对于未遂急诊患者的筛查、评估、干预已经逐步形成了完善的体系，而国内对急诊未遂患者的管理未成体系，只有少数医院零散开展[24]，对未遂急诊患者应广泛开展心理健康促进以及预防普及工作，结合法律与政策建立联合急诊-精神科-心理治疗-社工的自杀干预团队，其中急诊是最重要的前哨工作。

作者：Circle