写在前面：
之前症状网络导读了一篇：这个精神科医生研究了300名在网上自称多重人格的网友......│文献导读
文中提到“多重自我”这样的现象，可以细分为很多类，每个个体可能落在“身份认同的分裂”到“分离性障碍”之间的一个谱系。在这个谱系中，有一部分的人会感知到很多“自我”（或是在流行的用语中被称为“人格”）。也有一些人以记忆丧失、情绪不稳为主，不一定主观感受到自己有多个“不同的人格”。这次的文献导读聚焦于“分离性障碍”的这一端，学习分离性障碍的诊治。
导读文献：Psychotherapy and Pharmacotherapy for Patients with Dissociative Identity Disorder. Innovations in Clinical Neuroscience.Innov Clin Neurosci. 2013;10(2):22–29.
1980 年，随着《精神疾病诊断和统计手册》第三版 (DSM III) 的出版，分离性障碍(Dissociative disorders, DD)首次被确认为官方精神障碍。在此之前，相关症状被列在“hysterical neuroses”中。精神病学领域的许多人质疑分离性障碍的存在，并且一些临床医生没有使用该诊断。一些精神科医生相信这些疾病非常罕见，但一些患病率估计范围对于所有分离性障碍，成人门诊患者的发生率为 12% 至 28%，可以导致严重且致残的精神症状，在刑事犯罪中也常见。
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分离性症状可以解释为“紧急防御”或“关闭机制”。根据 Allen 和 Smith 的说法，被理解为个人试图“防止在创伤时意识大量涌入”。有人认为，个体下意识地无法容忍在创伤期间情绪在场，但无法控制情况，因此通过分离保护他或她自己在当下体验它。分离性症状不仅是正常神经认知功能的失调，它们还被认为具有破坏性，因为信息的丢失或经验的不连续性。当一个人经历创伤时，解离是一种试图生存、容忍、有意识地逃避或适应情况。一旦个体学会了在创伤背景下分离，他或她随后可能会将这种反应转移到其他情况，并且此后可能会在各种情况下任意重复。因此，分离这样的机制让“适应”这个能力变得不稳定且困难重重(destabilizes adaptation and becomes pathological)。Allen JG, Smith WH. Diagnosing dissociative disorders. Bull Menninger Clin. 1993;57(3):328–343. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernandez R, et al. Dissociative disorders in DSM-5. Depress Anxiety. 2011;28(9):824–852.分离性身份障碍(DID)是最复杂和理论上具有挑战性的分离障碍；它体现了所有的解离现象。DID不是由酒精、其他物质使用或医疗条件引起的。它是一种复杂的疾病，由创伤后症状、躯体形式和抑郁症状以及各种分离症状组成。严重分离性障碍很少发生，除非排除其他精神疾病，主要是因为它们是由于创伤和精神分裂症的影响而发生的。创伤是多种多样的。DID 经常与抑郁症、躯体化障碍、创伤后应激障碍、药物滥用和人格障碍有关。因为分离经常与严重的焦虑和抑郁症状同时发生，所以精神科医生可能会关注抑郁焦虑，而忽略或没有考虑 DID 的诊断。Coons PM. The dissociative disorders: rarely considered and underdiagnosed. Psychiatr Clin North Am. 1998;21(3):637–648.
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经历分离症状的患者可能不太提到记忆丧失，除非在临床访谈期间由于症状或由此产生的尴尬而直接询问。根据 Coons 的说法，在与精神病医生共处时，人格状态发生改变的可能性较小，这可能是因为在这种情况下压力水平降低，或者因为医生没有询问此类症状。有针对性的问题可能包括询问记忆力下降、与患者关系密切的人报告异常行为，或发现患者无法回忆起之前获得的物品或财产。DID 的专家认为，除非观察到分离性症状或是房间内发生了从一种性格到另一种性格的变化，否则精神科医生不应做出诊断。此外，更改后的状态在其表示中应保持一致。转换到改变状态的迹象包括恍惚行为（trancelike behavior）、眨眼（eye blinking）、翻白眼（eye rolling）和姿势变化（changes in posture）。
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转换通常与当时经历了明显的压力有关，并且可能与抑郁、极度愤怒或性刺激等症状有关。在评估过程中应排除的其他精神病学和医学诊断包括但不限于催眠状态、人格改变的癫痫发作、自我分裂的精神病（psychosis with ego fragmentation）和快速循环的双相情感障碍。DID 女性的患病率高于男性，尽管缺乏具体细节，并且需要对患病率进行更多研究。Myrick 等人报告说，尽管大多数研究由 35 岁或 35 岁以上的患者组成，但较年轻的患者群体报告了显着的分离症状和破坏性行为，但被诊断为分离障碍的可能性较小。虽然 DID 可能发生在 18 岁以下的患者中，但最常见于 30 岁或 40 岁的患者。Myrick AC, Brand BL, McNary SW, et al. An exploration of young adults’ progress in treatment for dissociative disorder. J Trauma Dissociation. 2012;13(5):582–595.早期的虐待经历会产生各种结果；这是一个多因素的过程，个人将根据许多因素进行不同的管理，包括但不限于依恋模式、社会支持以及虐待的质量和严重程度。由于在其他情况下通常会在那时发生的发育过程，虐待时个体的年龄也是一个关键组成部分。此外，虐待开始和结束的年龄很重要，因为它“涵盖了虐待所跨越的发展阶段的顺序。如果虐待发生在早期的发展阶段，似乎会增加分离性症状发展的风险。Putnam FW. Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental Perspective. New York, NY: The Guilford Press; 1997.发现世界
在家庭内建立安全的社会关系（secure social relationships）
建立基本的自我意识（a basic sense of self）
自主意识（an autonomous sense of awareness）的发展
获得对是非的初步认识（an initial sense of right and wrong）
由于处于这些早期阶段的儿童的应对和自我调节能力有限，他们很容易不知所措。婴儿往往会表现出进食和睡眠模式的紊乱；幼儿通常会表现出显着的退化。学龄前儿童（2-5 岁）的核心发展包括将自我融入社会规范。在这些年里，儿童从简单的探索世界发展到扮演和象征性游戏。孩子开始发展对现实的理解，并经常使用否认作为应对策略。在这个发展过程时，分离性能力显着增加，这可能与幻想和想象力的使用有关。在此期间的虐待会破坏情绪的自我调节以及自我感知的早期组织。一种理论认为，学龄前儿童的虐待与越来越多地使用否认和分离作为核心应对策略有关。如果孩子生活中的权威人物鼓励使用否认（即“别担心，没事”），发展出分离性症状的风险会进一步增加。小学阶段涉及诸如进一步发展自我等任务，包括心理特征（即思想、感觉和动机）。在此期间，儿童发展了羞耻(shame)和骄傲（pride）的能力，并可以将自己视为“对象（object）”。朋友和同龄人变得越来越挑剔，对他人的评价也融入了自我认知。这些年的虐待会扰乱社会化并导致个人感到内疚、羞耻和困惑。青春期带来身体的成长和变化。同性友谊转变为异性对亲密和相互关系的探索。身份的形成需要整合复杂的自我观点，并与对重要他人的同伴评价相统一。虐待因自我定义的中断以及适应不良应对的机会增加而变得复杂，例如物质使用、性行为以及其他冒险和自我毁灭行为。对于精神科医生来说，重要的是要认识到发育时期的虐待与关系功能障碍密切相关，尤其是在乱伦背景下的女性受害者。与他人冲突、边界困难以及频繁重新在随后的关系中受害很常见。情绪失调经常发生在这个亚组中，可能是精神病治疗的诱因。C 女士是一名 35 岁的 DID 女性，她在童年时期因车祸，身体受轻伤，但目睹了父母双方的死亡。随后，她在寄养家庭度过了剩余的发展岁月，并报告了在此期间发生的多起性虐待事件。C 女士不吸烟，也不喝酒或使用其他物质。然而，她分享说，有时她知道自己已经脱离了饮酒的另一种人格，因为她在家里发现了空啤酒罐。C 女士经常带着瘀伤、擦伤和肿胀的指关节来上课，但不知道她是如何或在哪里受伤的。她报告说在她的语音邮件中收到了来自她不认识的人的奇怪信息，告诉她他们和她度过了“愉快的时光”。她的手机中还保存了一些她不认识的人的电话号码。“保护者”不仅物质滥用，且滥交。她说：“我必须假装很多。当我真的不知道发生了什么时，我必须表现得好像我知道发生了什么。人们跟我谈论我做过的事情，而我什么都不记得了。太丢人了。”治疗期间最重要的干预措施之一是将分离性身份障碍重新定义为积极的，而不是消极的。患者一直认为她的诊断是她疯了的标志。这可以被重新定义为一个建设性的、复杂的系统，该系统旨在帮助她在创伤中幸存下来。重新定义分离有助于在治疗联盟中建立更深层次的信任。表达同理心和不带偏见对于消除患者与过去治疗提供者的负面经历也非常重要。在治疗患有 DID 的患者时，可能会用大量时间探索不同的人格并确定每个人在系统中扮演的角色。在整个心理治疗过程中，根据患者的急性症状，在房间内使用动机性访谈、开放式问题和反思性倾听可能会有所帮助。为分离性障碍患者设计的治疗计划至关重要，因为与所有其他精神障碍患者相比，该患者群体是心理治疗次数最多的人，因此是经济负担。在马萨诸塞州的一项研究中，DID 患者仅占样本的 2.6%，但占 Medicaid 住院总费用的 33.5%。此外，与其他疾病患者相比，DID 患者的自杀和自伤行为发生率较高，导致在精神科门诊长期治疗。Brand BL, Lanius R, Vermetten E, et al. Where are we going? An update an assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as we move toward the DSM-5. J Trauma Dissociation. 2012;13(1):9–31.有证据表明分离性障碍患者可能会退出认知行为治疗，这表明未专门解决解离的计划可能无法很好地耐受。Somer 提出“如果不彻底解决与创伤相关的分离性症状，就很难达到最佳的治疗效果。”Somer E, Altus L, Ginzburg K. Dissociative psychopathology among opioid use disorder patients: exploring the “chemical dissociation” hypothesis. Compr Psychiatry. 2010;51(4):419–425.一份由 36 位国际分离性障碍专家组成的报告提供了对分离性障碍者的心理治疗的处理结构。Brand BL, Lanius R, Vermetten E, et al. Where are we going? An update an assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as we move toward the DSM-5. J Trauma Dissociation. 2012;13(1):9–31.第一阶段强调“情绪调节（emotion regulation）、冲动控制（impulse control）、人际关系（interpersonal effectiveness）、grounding和侵入性想法的处理（containment of intrusive material）。”在治疗的第二阶段，专家建议使用暴露/消散技术（exposure/abreaction techniques）（尽管进行了修改以避免使患者不知所措）与核心干预措施相平衡。治疗的最后阶段不太具体，根据患者的症状和具体需求进行个性化。结论是，当治疗特别适用于解决此类精神障碍患者的复杂创伤和高度分离性症状时，即使是严重受影响的患者也会有所改善。分离性障碍患者可能很复杂，有时需要折衷的方法或各种方法之间变化。在急性压力源、频繁分离和/或严重抑郁和焦虑期间，支持性干预（危机干预和支持现有的应对技巧和策略）更适合；在症状相对较轻的时期，可以使用心理动力学方法（侧重于自我反省self-reflection和自我察觉self-examination）。Gabbard G. Long-term psychodynamic psychotherapy. In: Levy R, Ablon SJ, editors. Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy: Bridging the Gap between Science and Practice. 2004.心理动力学心理治疗使用自我反省(self-reflection)和自我评估(self-evaluation)，同时由于治疗而在治疗室内完成工作与精神科医生的联盟和相互关系。期望患者将探索有效的应对策略和关系模式。医生试图揭示患者适应不良的无意识内容，并在阻抗表现出来时注意阻抗。随着时间的推移，信任联盟的建立、阻抗得到控制并且更深入的理解得到了促进变革。 应该在心理治疗关系中探讨整合问题。基本层面的整合可以被定义为“接受/拥有（acceptance/ownership）作为我/我的所有想法、感受、恐惧、信念、经历和记忆（这些通常被认为是“人格”）”。有人认为整合是心理治疗中创伤恢复和探索的必要组成部分；也有一些人则表示这是每个患者的个人选择。在整合过程中，患者对自己的所有的部分承担责任和所有权。最关键的因素是完全接受整个人，包括所有分离的部分。整合不是仅仅针对人格之间的整合。整合是一个过程，不是一个事件。这个过程发生在治疗过程中，也发生在治疗之外。一个人被分离的许多方面慢慢被了解、接受并整合到个人的经历之中。
大多数药物（例如抗抑郁药、抗焦虑药）是针对共存的焦虑和情绪症状开的。目前，还没有发现药物治疗可以减少解分离性症状。但精神科医生在使用苯二氮卓类药物来减轻焦虑时必须谨慎，因为它们也会加剧焦虑。各种抗抑郁药、心境稳定剂、苯二氮卓类药物、二代抗精神病药均有报导治疗分离性障碍成功的案例，不过缺乏可靠的临床证据。阿片类拮抗剂，如纳曲酮，在治疗分离性症状方面也显示出一定的前景。mu和 kappa 系统可能与镇痛症状有关。压力诱导的镇痛是一种解离形式，如果使用镇痛药使得压力的痛苦减少，能够减少解离的发生。
作者/编辑：Circle
本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，精神病与精神卫生学博士,研究抑郁和焦虑的治疗，non-binary，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者。在学人本主义心理咨询。对一切抱有好奇，永远在研究的路上。
排版：胡轩睿
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