中国能否在2030年消除病毒性肝炎？

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   主编点评    

Robert Brierley

《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》主编

robert.brierley@lancet.com

 病毒性肝炎每年导致的死亡人数约为134万，与艾滋病、结核病、疟疾等其他主要的传染病相比不相上下。2016年世界卫生组织（WHO）在全球卫生部门战略中提出了相关计划，消除对公共卫生带来威胁的病毒性肝炎，并制定了到2030年将病毒性肝炎新感染病例减少90%，将病毒性肝炎相关死亡率降低65%的目标。

《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》加快消除病毒性肝炎的委员会于2016年成立，其工作包括明确全球形势、汇总关键议题和相关建议，以期实现这一目标。本报告 [1] 着重指出，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）相关的疾病负担在亚洲地区最为沉重，特别是中国。（图1）中国面临的HBV流行形势尤为严峻，可能被慢性感染的患者约有8600万人 [2] 。（图2）

 图1

  图2 

预防新发感染是消除病毒性肝炎的一个关键举措。中国在这一方面取得了巨大成功，达到并超过了世界卫生组织（WHO）为西太平洋地区设立的HBV疫苗接种目标和降低5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率的目标。在中国，新生儿及时接种HBV疫苗是预防HBV母婴传播的关键，本报告详细说明了扩大接种服务的方法，并指出了其他预防措施。

病情诊断是消除病毒性肝炎的一大障碍。中国只有不到20%的HBV慢性感染者了解自己的病情。本报告针对加强病毒性肝炎筛查与诊断方面的工作提出了一些建议，但如果无法得到及时治疗，诊断也就毫无意义。如今，针对HBV的抗病毒药物已被列入国家医保药品目录，通过政府协商和药物仿制等工作，诸如替诺福韦酯（TDF）和恩替卡韦等重要药物的价格也已大幅下降。针对丙型肝炎病毒（HCV）的直接抗病毒药物（DAA）在中国上市相对较晚、较慢，并且这些药品价格高昂，难以被基本社会医疗保险全面覆盖。本报告测试了几种将此类药物平价化的方法，包括探索新的筹资方式等。

为推动2030年消除病毒性肝炎的工作进展，本报告通过中国和全球其他国家的进步实例，分享了一些可用的经验。这一目标虽然雄心勃勃，但并非不可实现，我们希望这一重大报告能够在消除病毒性肝炎的各种举措落实的过程中起到催化作用。END

参考文献

1. Accelerating the elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission

2. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitisB virus infection in 2016: a modelling study, VOLUME 3, ISSUE 6, P383-403, JUNE01, 2018

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   作者专访       

贾继东

医学博士、主任医师、教授、博士生导师

现任首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任，国家消化系统疾病临床医学研究中心副主任，中国医师协会消化医师分会肝病专业委员会主任委员、中国肝炎防治基金会副理事长。先后担任《中华肝脏并杂志》副主编，《临床肝胆病杂志》、《肝脏》杂志共同主编，及Journal of Gastroenterology and Hepatology，Hepatology International及Liver International等杂志副主编，Gut及Antiviral Therapy等杂志编委。

1. 报告指出，从GBD2016的数据来看，与乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）有关的疾病负担在亚洲最重，尤其是中国。请问我国目前病毒性肝炎的感染及防治态势如何？

我国在病毒性肝炎预防和治疗方面取得了巨大成就，得到了国际社会特别是WHO的高度赞赏。目前总体态势是增量已经很小，但存量依然很大。自1992年新生儿普遍接种乙肝疫苗以来，全国新生儿乙肝疫苗接种率已达90%以上，在东部地区及大中城市已经接近100%。这些努力使得全低年龄组HBsAg阳性率已经很低，5岁以下低于0.5%，15岁以下低于1%，全人群也可能已经低于7%。对献血员进行严格筛查以及在医疗活动中推广标准预防理念和措施，使得丙型肝炎的新发感染率也明显降低，目前在全人群中可能低于1%。然而，由于人口基数大和大年龄组人群中慢性乙肝和慢性丙肝人数不易很快下降，所以我国乙型肝炎和丙型肝炎的慢性感染人数依然很多，而且占全球慢性肝炎感染总人数的比重也较高，说明仍是严重的公共卫生威胁。

2. 预防新的感染是防治病毒性肝炎的重点。请问中国在预防病毒性肝炎方面的进展如何？

为进一步降低新发乙肝病毒感染，我国采取了一系列措施。一是鼓励和资助边远和少数民族地区的孕妇到医疗机构分娩，以提高新生儿首针乙肝疫苗及时接种率；二是开展乙肝、艾滋病和梅毒三重阻断项目，对乙肝阳性母亲所生产的新生儿提供免费乙肝免疫球蛋白；三是对15岁以下的青少年儿童进行乙肝疫苗补种；四是制定高危成年人群乙肝疫苗接种策略和方案；五是对所有无偿捐献的血液进行乙肝和丙肝核酸检测。这些强化措施进一步降低了母婴乙肝传播率和输血后丙肝的发生率。

在病毒性肝炎治疗药物的可及性及可支付性方面，中央及地方政府和社会各界也开展了卓有成效的工作。2010年后，治疗乙肝和丙肝的主要药物被先后纳入医保报销目录。经过政府谈判，治疗乙肝的药物原研药替诺福韦酯（TDF）的价格降低近70%，而且最近11省市率先通过政府谈判和带量采购将恩替卡韦及TDF仿制品降至每月18元人民币以内。目前，治疗丙肝的全口服药物大都在我国被批准上市，其中WHO及欧美指南优先推荐的泛基因型药物也已被纳入基本药物目录，近期有望大幅度降价。

政府相关部门、非政府组织及企业携手开展的病毒性肝炎基层宣教及专业人员培训项目不断扩展，为提高基层医务人员病毒性肝炎的防治水平做出了贡献。

3. 病情诊断是消除病毒性肝炎的一个重要障碍。请问中国在诊断病毒性肝炎方面的进展如何？对医院及相关研究者有何建议？

对病毒性肝炎及时做出诊断是给予有效治疗的前提。政府及社会各界共同努力，出台预防和反对肝炎歧视的有关法规，在每年的“世界肝炎日”集中开展乙肝宣教活动，并经常在社区、大学、工厂及基础医疗单位等场所开展病毒型肝炎科普宣传活动，公众对病毒性肝炎的认知水平有明显提高。

但多种原因导致我国慢性病毒性肝炎的诊断率仍然较低。第一，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎大多无明显症状和体征，如果不主动检查很难被发现和诊断。第二，我国虽然从法规层面明确反对教育和就业方面的肝炎歧视，但社会上对病毒性肝炎的误解、偏见，甚至歧视在一定程度上仍然存在。因此，很多人不愿检查，不敢检测病毒性肝炎项目。第三，由于担心暴露隐私、对治疗缺乏信心等其他因素，部分已知感染者也不愿进行系统检查，从而无法得到及时正确的诊断。第四，医院的其他专科医生对病毒性肝炎的诊断及处理流程也有待进一步提高。

希望政府及社会各界更加关注病毒性肝炎的防治，充分发挥社会动员力强的制度优势，从公共卫生的角度筹划有具体目标、时间进度和经费保障的病毒性肝炎治疗的行动方案，分层次、分步骤地开展大规模乙肝和丙肝的诊断和治疗，以尽快降低其高存量所带来的疾病负担。

4. 其他国家有哪些经验是中国可以借鉴并可有效实施的？

在WHO及世界卫生大会“有关2030年实现消除病毒性肝炎公共卫生威胁”的目标感召下，一些发展中国家如埃及、格鲁吉亚等国采取公共卫生策略，制定出了大规模诊断和治疗丙型肝炎的具体目标及进度，并通过国家谈判等有效手段，大大降低了其诊断和治疗费用。这些均值得我们参考和借鉴。

5. 本报告对中国防治病毒性肝炎的意义是什么？中国是否有希望在2030年达到WHO提出的“减少90%病毒性肝炎新感染病例以及减少65%病毒性肝炎相关死亡率”的目标？

本报告全面介绍了世界各主要国家和地区在病毒性肝炎预防和治疗方面的经验，并对我国在病毒性肝炎预防和治疗领域所取得的成就给予充分肯定，同时也分析了不同国家和地区所存在的问题及拟采取的行动。

我国已经基本实现了2030年将病毒性肝炎新感染病例减少90%的目标。但在实现将病毒性肝炎相关死亡率降低65%的目标方面，仍然面临较大挑战。如能发挥我国的体制优势，由政府主导、各方参与，通过机制创新，实现社会动员、医疗服务、经费保障及药品可及性等诸方面的协调与整合，我国一定能够实现上述目标。

6. 我国公众对病毒性肝炎的认知情况如何？请谈谈您对公众在防治病毒性肝炎方面的建议。

随着经济和社会的发展以及科普教育的开展，我国公众对病毒性肝炎的认知情况总体在不断提高，但是仍有不少人对病毒性肝炎存在认知误区。在此，我们提出如下建议：

第一，不同病毒性肝炎有其特定的传播途径。甲型肝炎和戊型肝炎主要通过消化道传播；乙型肝炎和丙型肝炎主要通过血液途径传播（具体包括输血及血液制品、不安全的有皮肤粘膜破损或血液暴露的医疗操作，无防护的性行为，以及母婴传播），而不会通过消化道及呼吸道传播。因此，只要遵守日常文明行为及卫生习惯（例如不共用牙刷、剃须刀等可能有微量血液暴露的生活用品），与乙肝或丙肝感染者进行正常的生活、学习和工作接触并不会被传染。因此，普通公众没有必要、也不应该对肝炎患者产生误解、偏见和歧视。

第二，病毒性肝炎是可以预防的。注意个人卫生和饮食卫生，并注射相应疫苗，均能有效预防甲型和戊型肝炎。注射乙肝疫苗是预防乙肝最安全有效的方法。避免不安全注射及各种有皮肤破损、粘膜破损的操作以及不安全的性行为，是预防丙型肝炎的最有效方法。即使母亲乙肝阳性，在专业医疗卫生机构采取正确的预防措施的情况下，目前可以做到95%以上的新生婴儿不感染乙肝病毒。

第三，病毒性肝炎是可以治疗或治愈的。甲型和戊型肝炎多为自限性急性肝炎，经国对症支持治疗绝大多数可以完全康复，仅极少数有免疫功能障碍的患者（如艾滋病感染、器官移植后或其他接受强力免疫抑制治疗者）有可能变为慢性。乙型肝炎是可以治疗的，丙型肝炎是可以治愈的。目前尚缺乏可以彻底治疗慢性乙肝的有效方法，但通过长期有效的抗病毒治疗可以有效控制疾病进展。对于丙型肝炎，通过3到6个月的口服抗病毒治疗，95%以上的患者可以清除病毒达到临床治愈。END

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