《柳叶刀-精神病学》主编推荐 | 抑郁和焦虑如何治疗？

许多国家正在制定自杀预防策略，而这需要最新的高质量研究的证据支持。本研究使用与自杀预防相关的多个词条在PubMed和 Cochrane Library中检索出2005年1月1日至2014年12月31日发表的1797项研究，针对其中7种干预措施进行了评估。来自13个欧洲国家的18名自杀预防专家仔细阅读了所筛出的244篇全文，并根据牛津循证医学中心临床证据水平分级标准评估了证据强度，最终有164项研究纳入本系统综述。

自2005年发表的这些研究，使自杀预防几个方面的论据基础更加充分。其中，限制致命性自杀方式的可及性，可显著预防自杀；在学校范围内开展的宣传项目，在减少自杀未遂和自杀意念方面取得了显著成果；氯氮平和锂盐的防自杀作用虽然得到证实，但可能没有之前认为的那么独特（如对双相患者，丙戊酸盐有着类似锂盐的自杀预防作用，又如利培酮、奥氮平在自杀预防方面可能与氯氮平无甚差别）；对于预防自杀而言，有效的抗抑郁药物治疗和心理治疗很重要。目前，没有充足的证据表明，通过基层医疗、公共教育和媒体指南筛选高危人群可能有益于预防自杀。

对本研究阐述的已获得证据支持的自杀预防方法，若能通过立法、公众教育和医师教育以及同时提高其认识水平加以落实，或可改变自杀预防计划中的公共卫生策略，并可显著减少自杀死亡的人数。此外，需要进一步评估其他方法的有效性，包括守门员（gatekeeper）培训、医师教育、互联网支持和求助热线等，而缺乏随机对照研究是评估预防性干预措施的一个主要限制因素（局限性）。

抑郁障碍和焦虑障碍非常普遍，影响身心健康，不仅给患者带来巨大的痛苦和健康损失，还会导致经济产出的减少。针对抑郁障碍和焦虑障碍造成的公共卫生负担与经济负担，本研究提出一种全球性投资模型，即将抑郁症和焦虑症的患病率与扩大治疗覆盖率后的健康和经济方面的预期效益（包括劳动力参与率和生产力的恢复）联系起来。在研究中，用OneHealth工具计算2016-2030年36个国家的治疗成本与健康结局。研究假设治疗覆盖率呈线性增长。

研究结果表明，如果要在2016-2030年期间大幅扩大抑郁障碍和焦虑障碍的有效治疗覆盖面，预计所需投资的净现值约为1470亿美元。该投资的预期回报也十分可观。就健康影响而言，在扩大治疗覆盖率期间，扩大治疗范围可延长4300万的健康寿命年，其经济价值的净现值约为3100亿美元。治疗常见的精神障碍可以提高经济生产力并改善人们的健康结局，临床医生应加强对抑郁障碍和焦虑障碍人群的识别和管理。

神经影像学研究表明，注意力缺陷多动障碍（ADHD）的儿童和成年患者的几个脑区发生了结构改变。然而先前的成像研究和荟萃分析样本量不足、研究方法有着异质性。为了解决这些不足之处，本研究组建了ENIGMA ADHD国际工作小组，研究ADHD儿童和成年患者与非患者之间是否存在大脑结构差异。

该多中心研究收集了1713名ADHD患者及1529名对照者的数据，是迄今为止研究ADHD患者大脑体积样本量最大且检验功效最强的研究。研究发现，ADHD患者的伏隔核、杏仁核、尾状核、海马、壳核的体积以及颅内容积均小于对照组，而两组间苍白球和丘脑的体积大小并无差异。此外，精神兴奋类药物使用与否或症状评分高低对研究结果没有影响，患者是否共病其他精神障碍对研究结果也无影响。

本研究通过高检验功效的分析证实，ADHD患者的大脑发生了改变，因而ADHD是一种大脑疾病。医生向患者及家长明确传达该信息，将有助于减少ADHD的病耻感，提高对这种疾病的认识。比如，医生可以用脑部疾病来解释ADHD，就像以此来解释抑郁症一样。另外，这些对ADHD患儿的主要研究结果，也使得“大脑成熟延迟障碍作为ADHD的一种相关模型”变得有据可依。本研究发现的ADHD对杏仁核的重大影响，也是另一重要信息，因为杏仁核与ADHD患儿的情绪调节问题相关。虽然这类情绪症状常见于ADHD患者，但仍未被纳入DSM正式标准。本研究提供神经生物学证据，支持将情绪调节问题纳入核心ADHD表型。

精神病性障碍患者在接受治疗后，仍有四分之一左右的患者持续存在言语性听幻觉。传统认知行为治疗用于治疗精神病性障碍耗时长，需要由训练有素的治疗师进行，因而这种疗法是非常稀缺的资源。传统认知行为治疗对言语性听幻觉具有中低程度的效应。

2008年，Julian Leff发明了AVATAR疗法。该新疗法中，言语性听幻觉患者与电脑中他们认为的迫害者的图像（AVATAR）对话，由治疗者为“迫害者”配音。这样，随着治疗进展，AVATAR言语回应中的敌意逐渐减弱，对患者的影响力也逐步削弱。本研究以接受支持性咨询的患者为对照组，旨在探究AVATAR疗法对言语性听幻觉的疗效。据我们所知，这是首次采用高检验功效的随机对照方法对AVATAR疗法进行研究。

在2013年11月1日至2016年1月28日期间，共394例患者推荐来参与本项单盲研究，其中完成评估者369例。从中筛选出了150名符合条件的患者，并将其随机分配至接受AVATAR疗法（n=75）或支持性咨询（n=75）。124例患者有研究主要结局的数据。接受AVATAR疗法治疗12周后，患者PSYRATS-AH总分的降低程度显著高于接受支持性咨询的患者（平均差值 −3·82 (SE 1·47), 95% CI −6·70 ~ −0·94; p<0·0093）。为了确定该疗法的有效性，未来需要进行更多的多中心研究。若证实有效，AVATAR疗法或可成为改善言语性听幻觉的一种可选心理治疗方案。研究结果表明，采用患者与听幻觉的电脑图像对话，并专注于特定目标过程的短疗程治疗方法是有益的，可将其整合到应用更普遍的治疗（如对精神病性障碍的认知行为治疗）中，也可将其作为一种独立疗法使用。

已有研究表明，吸食大麻会增加日后罹患精神病性障碍的风险，但其是否会影响这类精神障碍的发生率尚不清楚。本研究团队先前的两项病例对照研究表明，使用强效大麻的人群，尤其是每日使用者，其罹患精神病性障碍的风险最高。在此基础上，本研究于2010年5月1日至2015年4月1日期间，在11个研究点收集了901名首发精神病性障碍患者的数据以及来自同样研究点的1237名对照的数据。本研究旨在确定欧洲范围内对精神病性障碍比值（odds）影响最大的大麻使用模式，并探究这些大麻使用模式的不同是否与精神病性障碍发病率的不同有关。

与从未使用过大麻的人相比，每日使用大麻与精神病性障碍比值的增加相关（校正的比值比（OR）=3·2, 95% CI 2·2~4·1）；每日使用强效大麻会导致精神病性障碍的比值增加近五倍（4.8, 2.5~6.3）。另外，研究还表明，在假设二者存在因果关系的前提下，如果人们无法获得强效大麻，那么整个欧洲范围内12%的首发精神病性障碍病例就可以得到预防，在伦敦和阿姆斯特丹这一数字分别可提升至30%和50%。最重要的是，本研究为“大麻的使用影响精神病性障碍发病率的变化”这一观点提供了首个直接证据。使用强效大麻与精神病性障碍因果关联的流行病学证据和生物学证据已经得到充分检验，因此本研究的结果对精神卫生服务和公共卫生具有重大意义。目前，强效大麻在全球日益普遍，亟需进行公众教育，让公众了解每日使用强效大麻对精神健康的危害。

2010年WHO和世界银行在全球范围内进行的疾病负担研究显示，神经精神障碍的疾病负担占疾病总负担的10.4%，而精神障碍占总负担的7.4%，精神问题已成为全球疾病负担的一个突出问题。2012年，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）和科学技术部资助立项“中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用的研究”（简称“中国精神卫生调查”）（China Mental Health Survey，CMHS），重点研究我国精神障碍的患病率和疾病负担。

CMHS在全国31个省157个县/区268个乡镇/街道1256个村民委员会/居民委员会的38593户的18岁以上调查对象中，共完成调查32552人，应答率为84.3%。研究内容是描述我国社区成人心境障碍、焦虑障碍、酒精药物使用障碍、间歇爆发性障碍、进食障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍、老年期痴呆等七类主要精神障碍的加权患病率及其分布特点。调查显示，焦虑障碍患病率最高，终生患病率为7.57%；心境障碍其次，终生患病率为7.37%；酒精药物使用障碍第三，终生患病率为4.67%；间歇爆发性障碍第四，终生患病率为1.54%。65岁及以上人群老年期痴呆终生患病率为5.56%。

本次研究是有史以来我国精神障碍流行病学研究中涉及的相关学科最多、调查包含的精神障碍最多、抽样调查的全国代表性最好的全国性调查，所获得的高质量精神障碍疾病负担和卫生服务利用的全国基础数据将有利于有效和公平地利用国家卫生资源，为制定宏观卫生政策提供了科学依据。

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