柳叶刀-艾滋病：从多替拉韦推广中获得的经验与教训

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《柳叶刀-艾滋病》最新发表“艾滋病结局：不仅是病毒抑制”系列文章，提示目前的全球卫生系统已无法应对日益增加的艾滋病感染者的复杂医疗需求。该系列文章也提出了相应的解决方案，包括整合卫生系统、减少艾滋病歧视、建立新的进展评价标准以及新的公众角色。《柳叶刀-艾滋病》编辑总结指出，2019年，艾滋病感染者不仅要活着，还要好好地活着。本系列文章注册后即可免费阅读，限免阅读至12月31日。

本文是第十届国际艾滋病协会艾滋病科学会议（IAS2019）之后《柳叶刀-艾滋病》发表的一篇社论。

多替拉韦（dolutegravir）回来了！这是7月21日-24日在墨西哥城举行的第十届国际艾滋病协会艾滋病科学会议（IAS2019）上公布的一则信息。世界卫生组织（WHO）借该会议宣布，他们再一次推荐使用以多替拉韦为基础的抗逆转录病毒疗法（ART）作为所有人群的首选一线治疗方法，包括孕妇及具有生育能力女性在内。然而，在过去的一年中，对于全球受艾滋病影响最严重的人群，治疗的不确定性使得人们对于药物研发、治疗指南以及患者参与治疗决策等问题提出了质疑。

多替拉韦有很多优势值得推荐。同依法韦仑（efavirenz）等替代药物相比，多替拉韦的副作用更少、更方便服用，且抗耐药性更好。但是，2018年4月在博兹瓦纳（Botswana）进行的Tsepamo出生监测研究中，一项事先未计划的中期分析显示，受孕时服用多替拉韦的母亲发生新生儿神经管缺陷的比例高于服用其他ART药物的母亲。WHO对此作出迅速回应，建议在获得更多的研究数据之前，计划怀孕或不能保证持续避孕的女性应避免使用多替拉韦。不过，博茨瓦纳的进一步监测表明，神经管缺陷的发生率似乎比最初担心的要低。来自巴西的数据也显示，在受孕时服用多替拉韦的母亲群体中并未发现新生儿神经管缺陷。这一结果使WHO再次确信多替拉韦的治疗收益高于潜在风险。

据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，全球有1,550万15-49岁的女性携带艾滋病毒，其中大部分生活在撒哈拉以南的非洲地区。生活在该地区且携带艾滋病毒的女性，例如在PROMOTE队列研究中来自马拉维、南非、乌干达和津巴布韦等地的女性，发生意外怀孕的比例很高。队列研究结果显示，在南非夸祖鲁-纳塔尔省（KwaZulu-Natal）的乌姆拉齐镇中，有超过50%的女性自评最近一次怀孕在计划之外。生殖保健服务的可及性堪忧，WHO估计非洲约有24.2％的女性对现代避孕措施的需求未能得到满足。墨西哥城政策（The Mexico City Policy），又称全球禁令（global gag rule），与堕胎的增加和现代避孕措施使用的减少有关。最近，南非出现了避孕用品脱销的报道。

不难推断，在无法保证持续避孕的地区，具有生育能力的女性获得多替拉韦的机会急剧减少。2018年下半年进行的分析显示，在34个将多替拉韦作为首选一线疗法并且对具有生育能力女性有明确治疗指南的国家中，5个国家不允许具有生育能力的女性使用多替拉韦，另外23个国家仅允许在证明持续避孕的情况下使用多替拉韦。受此政策影响的女性对此十分关注，并抗议她们没有参与这些决策的制定。东非国际女性艾滋病毒携带者协会（International Community of Women Living with HIV Eastern Africa）发表声明，呼吁向女性提供有关多替拉韦和避孕措施的完整信息，使她们能够为自己做出最合适的选择。

谨慎考量孕妇接受ART治疗的安全性是可以理解的。目前，女性艾滋病毒携带者在相关临床研究中的纳入人数不足，2016年的一项研究显示，ART研究中女性参与者仅占19.2％。此外，与艾滋病相关的孕妇研究数据更少，对该人群的研究通常是在药品获得许可后的数年才会开展。监测在安全监督方面起着关键性的作用，但目前仍然缺乏可靠性和系统性的数据。如建立抗逆转录病毒治疗妊娠的注册登记（目前大部分数据来源于美国）等，可能会发挥一定的作用。时效性研究的纳排标准可以适当放宽，比如WAVES试验在开始时也不纳入孕妇，但允许在试验期间怀孕且自愿入组的女性继续留在试验中。对于其他旨在建立符合伦理要求研究方法的项目，比如PHASES来讲，在艾滋病治疗和预防的临床试验中纳入怀孕妇女可以增加女性参与度。

但是，最重要的是允许女性参与到影响她们的政策决策之中。没有她们的参与和反馈，任何新增的研究数据都不能获得全部收益。WHO性与生殖健康指南以及女性艾滋病毒携带者权益声明要求我们“在制定影响女性艾滋病毒携带者的政策和项目时让她们参与进来，并赋予她们权利，以确保解决她们在生活中遇到的现实问题”。多替拉韦回来了，但是对于具有生育能力的女性来说，它本来就不应该被夺走。END