柳叶刀女性专题 | 全球健康中的性别时代即将到来

大量证据表明，女性与男性在健康结局和健康体验上存在差异，这一结论适用于各种时间、地域和文化背景。这些差异一部分源自生理性别的影响，其余部分可由社会性别来解释。社会性别指男性和女性在角色、特征和机会方面的社会现象与社会关系。[1]在健康和其他领域，大多数情况下社会性别和生理性别上的男性会占据优势、享有特权。社会性别是人为构建出来的，因此这些不平等可以有所改变。

《柳叶刀》（The Lancet）于2019年5月30日发布“关于性别平等、规范和健康”的专辑[2-6]，有力地分析了性别规范（gender norms）如何影响健康结局，以及为何性别规范是开启人人享有健康的可持续发展的关键所在，该专辑中的文章由Gary Darmstadt及其同事领衔。本专辑探讨了性别规范致使男性和女性之间的权力、机会、优势和健康方面出现不平等的机制。规范是对女性或男性的无意识定义和期望，通过引导与施压，使人们遵守某些行为。规范不仅出现在个体或人际交往层面，也深深植根于我们的文化、制度、经济和生活方式之中。该专辑中的五篇文章清楚阐释了僵化的性别规范损害所有人的健康与福祉——女童与妇女，男童和成年男性，以及性少数群体。

该专辑提供了广泛的实证分析和文献综述，汇总了性别规范如何保护或损害健康：性别作为健康的决定因素，通过影响健康行为来影响卫生系统、政策和规划。女童和妇女长期遭受不公平的僵化的性别体系，对男童和成年男性也不利。该系列提供了一个交织的视角，让人看到在性别与社会阶级、种族、年龄、性倾向以及其他社会身份的交互影响中，一部分群体如何比其他群体获得更多的优势。强调并承认性别规范的重要性，为创造必要的改变提供了一个机会。如该专辑的总结的那样，性别不平等和性别规范的转变最终是一种政治行为。然而，全世界准备行动了吗？

性别是个难以捉摸的东西。一方面，它无所不在——#MeToo运动、薪酬差距报告、广受关注的不当性行为事件，以及提高女性在科研、医疗和全球健康领域影响力的运动。世界卫生组织 （WHO）一贯表示，性别平等是贯通其各项工作的特点。性别元素在联合国系统里处处可见：联合国妇女署（UN Women）、联合国人口活动基金会（UNFPA）、联合国儿童基金会（UNICEF），以及可持续发展议程。另一方面，它又无踪无影。它不在全民健康覆盖的计划中，不在WHO发布的全球十大健康威胁里[7]，与组织或政府领导人的管理与问责也无联系[8,9]。尽管几十年来，基金组织与期刊政策一直在努力，但是生理性别和社会性别差异仍未成为研究中的常规报告项目[2]。呼吁性别平等的主流方案在很大程度上被证实无效[2,6]。为什么会这样？性别问题现在面临着被当作“母爱与苹果派”（Motherhood and apple pie）的风险——无人会蔑视共同利益，但会因其激进的政治性质而失去作用。或者，像Geeta Rao Gupta及其同事在专辑文章中提出的，性别“是所有人的问题，但无人承担责任”。

一个令人不安的事实是，全球健康的思维视角从女童和妇女转向性别，这一转变将旨在改变生活和福祉的议程去政治化。虽然此举的良好意图是把儿童、青少年和孕产妇健康扩大到更广泛的社会背景下，但性别平等的愿望并没有转化为针对女性或男性的有意义的行动和责任议程 [10]。它没有促使男性发挥其政治优势和权力来推动性别平等[7]；也并未充分应对这一残酷现实——全世界数百万女性和性少数群体遭受着性暴力和家庭暴力，无法获得健康与安全的基本保障，或是基本人权被剥夺、失去对自己身体的控制权。仅仅重申了男性优于女性的传统价值观，而非将性别与具有更广泛的关系和格局的经济及政治权力联系起来，这样的性别分析只会维持现状。

当前的性别潮流需要将女性主义[11]，权力和特权分析[12] 考虑进去，着眼于改变男性主导的价值观、人际关系和职场文化，这些会导致机构政策和规范难以改变，因而难以实现性别平等的因素。该专辑的两篇评论[9,10]指出，在性别问题上，在引领全球变革的议程中，来自女性主义者、民间团体以及发展中国家社会运动的声音必须被重视，并应得到更明显的体现。

全球健康状况由我们对待性别的方式决定[7]。没有性别平等，就不会有可持续发展。全球健康中的性别观点需要更加成熟：成为坚定的女性主义者，有着明确交织的视角，以及真正意义上的全球化。

《柳叶刀》（The Lancet）于2019年2月发布关注科研女性的特别主题专刊“提高女性在科研、医疗和全球健康领域的影响力”（Advancing women in science, medicine, and global health），聚焦性别问题，呼吁促进科研、医疗和全球健康领域中的性别平等。特刊强调，科学领域的性别平等不仅关乎正义和权利，而且对于产出最优秀的研究成果亦至关重要。

通过发布新的研究证据、评论和分析，本特刊呼吁研究人员、临床医师、资金支持者、机构领导者和医学期刊共同审视性别平等问题，以期为女性在科研、医疗和全球健康领域发挥更大作用扫清系统性障碍。

专刊中的社论指出：“在全球范围内，女性在科研和医疗领域的弱势地位由来已久：位高权重的女性领导者远少于男性，女性的价值被低估，还会遭受歧视及基于性别的暴力……尽管人们对该问题的认识有数十年之久， 但事实证明，这些问题一直存在，很难消除......性别平等不仅关乎正义和权利，更对于产出最优秀的研究成果以及为患者提供最好的医疗服务有至关重要的作用。如果科研、医疗和全球健康领域希望致力于改善人类生活，那么它们必须代表其所服务的群体。为争取性别平等而抗争是每个人需要肩负的责任，这意味着女权主义的初衷也是为了所有人，既包括男性也包括女性，还包括研究人员、临床医师、资金支持者、机构领导者，甚至是医学期刊。”

从开始在全球范围内征稿，我们陆续收到了来自世界各地的300多份投稿，本期特刊收录了部分优秀文章，并开启了柳叶刀对促进性别平等的坚定承诺。

科研、医疗和全球健康领域的性别多样性

世界上30%的研究人员为女性 ——女性研究人员占比在南亚和西亚约为19%，在东亚和太平洋国家约为23%，在撒哈拉以南非洲约为30%，在北美和西欧国家约为32%，在拉丁美洲约为45%。女性占全球医疗卫生工作者总人数的75%。但在所有领域中，从事初级和低薪岗位的女性人数比例过高，而身居领导职位的女性却是凤毛麟角。 

不利的性别因素评估而非科学能力评估，带来研究经费方面的性别差异

与男性相比，女性不太容易被视为科学领导者，女性在发表科研成果方面付出更多的劳动却获得较少的功劳，而且还有可能遭受骚扰。女性在论文作者中和同行评议专家中的比例较小；当审稿人不了解作者的身份时，女性作者领衔撰写的文章和会议摘要被接收的次数更多；女性受邀为会议发言人的比例较小。即使在考虑了年龄、经验、专业和科研生产力之后，女性教职员在医学院校中晋升到更高职级的可能性也低于男性。

在一项对近24,000份基金申请的分析中发现，如果明确要求审稿人审查主要研究者而非评估其科学研究的质量时，那么女性研究者获得研究经费的成功率就会降低。

仅有三分之一的生物医学研究包含性别数据，限制了研究结果与现实生活的相关性

大量研究表明，男性与女性在遗传、细胞、生化和生理水平方面存在性别差异。尽管如此，女性受试者在试验中的比例往往不足，这可能带来严重后果。一个例子是在研究药物作用时未考虑性别差异。在1997年至2001年间退出市场的10种药物中，8种药物对女性带来的健康风险高于男性。

一项研究针对1980年至2016年期间发表的超过1,150万篇医学研究论文进行了分析，提示近四分之三（70%）的生物医学研究论文报告结果时未进行性别区分。此外，女性作者更有可能报告研究结果的性别差异，强调劳动力（包括科学研究中）的性别多样性，对于实现最严谨有效的研究结果至关重要。

关于多样性和包容性的五大迷思

虽然各个组织机构基本都已对多样性和包容性政策进行了明文规定，但这些机构采取的应对政策大多缺乏研究证据的支持。例如，针对内隐偏见（implicit bias）的训练（刻意训练可能反而强化对女性的刻板印象）、关注女性“上升通道”（更应关注哪些因素将女性阻挡于上升通道之外）、教女性谈判技巧、如何彰显魄力（实则不应将男性适用的技巧施于女性）等政策。数十年的研究表明，关注个体很难带来性别平等的进步，须将重点放在结构性和系统性的调整上，方能推动变革。

题图：Copyright © 2019 Ronnie Kaufman/GettyImages

*中文翻译仅供参考，一切内容以英文原文为准。

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