崔戈等 | PEPFAR视域下美国全球卫生外交的演变

全球化给世界带来了巨大的发展机遇，与此同时，现代生活方式的转变和人口跨境流动也为传染病的大规模传播和新型病毒的出现提供了空间，对人类生活和社会秩序构成严重威胁。随着国家间相互依赖加深，传染病已打破国界，迅速蔓延至世界各地，引发严重的健康问题、人道主义危机和社会动荡。全球卫生问题的战略地位在国际议程中日益凸显，不仅有助于维护和促进人类健康和福祉，而且是维护国家安全、实现外交政策和目标、改善国际关系的有力推手。

冷战前，全球化所导致的疾病传播开启了国际卫生外交的局面。冷战结束后，非传统安全议题的重要性得以提升，非国家行为体在国际舞台上大量涌现，促进国际卫生外交演化为全球卫生外交。自19世纪初开始，传染病的大规模流行使美国无法置身事外，尤其在艾滋病暴发后，美国克林顿政府将艾滋病防治纳入国家安全战略，将卫生列为国家安全和对外政策的重点之一。“9·11”事件后，以总统防治艾滋病紧急救援计划（The President’s Emergency Plan For AIDS Relief，PEPFAR）为核心，美国全球卫生外交开始走向顶峰。时至今日，美国全球卫生外交虽取得了显著成效，但也陷入了困境之中。

（一）全球卫生外交的兴起

19世纪中叶，霍乱伴随着跨国贸易的兴起开始在欧洲大规模传播。为了保护国家领土和人民健康，避免传染病造成的经济损失，欧洲各国于1851年7月在巴黎召开第一届国际卫生大会（International Sanitary Conference），制定了首个国际卫生公约。这是现代意义上国际卫生外交的开端。随着全球化进程的加速，以及各种非政府组织的涌现和参与，国际卫生外交逐步演变为全球卫生外交。虽然全球卫生外交的实践存在已久，但直到21世纪初才作为一个正式的概念进入专业研究领域。2006年，巴西、法国、印度尼西亚、挪威、塞内加尔、南非共和国和泰国七国外长在纽约发起了“全球卫生和外交政策”的倡议（Foreign Policy and Global Health Initiative，FPGHI），并于2007年3月20日共同发表了《奥斯陆部长宣言》（Oslo Ministerial Declaration），指出“全球卫生是当今一个紧迫的对外政策问题”，并致力于使其成为国家对外战略重点。有鉴于此，全球公共卫生外交的概念应运而生。同年在世界卫生组织简报发表的系列文章中，有学者进一步明确了全球卫生外交的定义：“在卫生政策制定的过程中，国家、国际机构和非政府组织必须共同努力建立新的机制以解决健康危机——这一过程就是全球卫生外交。”

在此基础上，更多的学者开始进一步探索全球卫生外交。亚当姆斯（Vincanne Adams）等认为，全球卫生外交是一个致力于改善全球健康和国际关系的双重目标的新兴领域。可以说，作为公共卫生和外交政策的交叉点，全球卫生外交是主权国家以及非国家行为体针对卫生问题进行谈判、磋商和政策制定以达成政治、经济和社会目标的过程。全球卫生外交既是目的，也是手段。一方面，全球卫生外交致力于改善全球卫生状况，促进人民健康福祉；另一方面，全球卫生又可以作为外交工具，推动国家达成外交目的。

（二）美国全球卫生外交的发展

美国的全球卫生外交最早可以追溯至19世纪。早期美国在公共卫生上的投入是出于经济以及公共卫生利益的考量，美国政府致力于促进国际贸易和跨国旅行，同时保护港口和边境免受人口流动带来的疾病风险。从18世纪开始，黄热病席卷整个美洲，1866年美国首次参加了国际卫生大会。但由于当时国际卫生大会的议题重心仍处于欧洲，直到1881年，第五届国际卫生大会才得以在华盛顿召开。这次会议由美国发起，提议其他海运国家的船只在美国领事官员检查并证明其健康之后才能从本国港口驶往北美，美国和其他国家有权在外国船只抵达和离开本国港口时进行检查。虽然该提议最终并未被其他国家接受，但这是19世纪唯一一次在西半球举办的国际卫生大会，也是美国全球卫生外交迈出的第一步。

随后，美国带头成立了“国际卫生局”（International Sanitary Bureau），后于1923年更名为泛美卫生局，亦是现在的泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO），力图消除疾病和促进贸易。1951年，世界卫生组织会员国通过了第一份传染病预防条例，即《国际卫生条例》。此后，世界卫生组织成为开展全球卫生外交活动的主舞台，针对国际卫生问题和政策进行交流和谈判。冷战期间，美国的全球卫生外交主要集中于对外援助和参与多边卫生治理行动。在正式成立卫生援助机构之前，美国政府已经开始参与各种卫生谈判和监督活动，向发展中国家提供卫生援助以实现美国利益。虽然卫生和外交在美国对外政策中交织已久，但“卫生外交”作为一种概念在卡特政府时期才得以明确。1978年，美国政府发布了《国际卫生合作的新方向》，标志着国际卫生在美国对外政策中的角色日益凸显。卡特总统卫生事务特别助理彼得·伯恩写到，美国对国际卫生的支持“可以作为建立对话和弥合外交障碍的基础”，并提出了“医学外交”的概念。他指出健康和医学可以作为改善国际关系的手段，成为建立对话和弥合外交障碍的基础。

作为美国全球卫生外交的转折点，20世纪80年代艾滋病疫情的暴发使得美国政府更加关注全球卫生外交带来的影响。起初，里根政府的保守派思想阻碍了防控艾滋病的进程，直到1987年5月31日，里根总统成立美国总统艾滋病委员会（The President’s Commission on AIDS），艾滋病防治工作才得以开展。在克林顿政府的大部分时期，美国主要以卫生安全或人的安全为目标开展全球卫生外交，到了克林顿政府第二任期末，全球卫生上升为美国对外政策的一个议题。1996年6月，《美国国家安全战略》中首次提及艾滋病，并颁布总统令（Presidential Decision Directive），呼吁对传染病采取更有针对性的政策，建立一个新型传染病工作小组以开发全球监测和反应网络、加强研究与培训、强化与国际伙伴的合作并实施监督。1999年，克林顿发布了应对全球艾滋病的领导与投资倡议（Leadership and Investment in Fighting an Epidemic，LIFE），该倡议提出美国将首先增加1亿美元的援助，以防止艾滋病在南部非洲地区和印度的传播。

进入21世纪后，“9·11”事件使美国人重新衡量对外援助，对全球卫生外交的支持显著增加。2000年，美国政府成立全球艾滋病协调员办公室（OGAC），美国国家情报委员会发表了《全球传染病威胁及其对美国的意义》的报告，将艾滋病视为安全威胁，首次把非传统威胁纳入国家安全范畴。同年4月，克林顿政府宣布艾滋病为国家和全球安全威胁，这标志着国家安全委员会首次介入与传染病的斗争。8月，美国国会颁布了《2000年全球艾滋病和结核病援助法案》（The Global AIDS and Tuberculosis Relief Act of 2000），授权美国政府在2001年和2002年每年拨款3亿美元，用于在国际发展署的框架下协调世界范围内抗击艾滋病的努力。2003年，小布什提出了“总统防治艾滋病紧急救援计划”，以一种“富有同情心的保守主义”将艾滋病从国内问题推向了国际问题。除此之外，非典型肺炎等新兴传染病对健康的影响，也促进了全球卫生与美国外交政策之间日益紧密的联系。

为了进一步完善PEPFAR中疟疾防治的内容，2005年小布什政府又提出了“总统疟疾防治倡议”（President’s Malaria Initiative，PMI）。作为小布什的政治遗产，PEPFAR被奥巴马政府继承，然而其在PEPFAR上的投入已经开始缩减。2009年，奥巴马在PEPFAR的基础上向国会提出了数额高达630亿美元的全球健康行动计划（The U.S. Global Health Initiative，GHI），企图将其他全球卫生项目纳入统一的战略框架中，计划在6年内建立一个全新的全球健康发展战略，但是这一倡议始终未得到国会支持。2014年2月，美国同其他68个主权国家、国际组织及非政府组织等共同发起了全球卫生安全议程（Global Health Security Agenda，GHSA），支持建立医疗保健系统以加强卫生安全。到了特朗普执政时期，在美国优先原则的指导下，他提议大幅削减全球卫生项目的预算，并作出了一系列政策上的调整，如退出世界卫生组织、《巴黎气候协定》《跨太平洋伙伴关系协定》等。

有鉴于此，美国全球卫生外交经历了从参与到引领，再从引领到回避的转变。美国全球卫生外交的历程既是人类对抗疾病的写照，同时也是美国参与国际事务的缩影。自艾滋病疫情成为美国国家安全的威胁后，全球卫生就上升为美国对外政策的重点之一。尤其是“9·11”事件后，美国人意识到发展中国家的极端贫困和落后会成为滋生恐怖主义和传染病的温床，这将直接影响美国自身的利益和发展。因此，小布什总统以发起PEPFAR为起点，全面开启了美国全球卫生外交的进程。

以PEPFAR为核心，美国全球卫生外交形成了以美国国务院、国际开发署、卫生与公共服务部为主要执行机构，国防部、财务部、劳动部、千年挑战账户、和平队共同参与的“全政府”模式。在PEPFAR具体的运作上，又体现出了双边与多边关系并行、以精细数据为驱动、以结果为目标导向的特点。

（一）美国全球卫生外交的战略核心

正如上文所述，从小布什政府时期开始，美国开始正式将全球卫生作为对外政策的核心之一。如图1所示，2010年前美国在全球卫生中投入的资金大幅增长，此后一直维持在同一水平。美国全球卫生外交主要集中于疾病防治和人口健康两个方面：疾病防治是美国全球卫生政策的主要领域，包括诸如艾滋病、肺结核、疟疾以及热带疾病等类型的传染性和非传染性疾病；人口健康则主要包括母婴健康、营养、计划生育与生殖健康等，其中母婴健康和计划生育所占比重较大。美国的全球卫生资金约有80%流向双边项目，此外，投入多边项目中的资金则大部分提供给了全球基金（GFATM）。

与肺结核、疟疾等传染性疾病不同的是，艾滋病无法彻底治愈。经过有效的抗逆转录治疗（Antiretroviral Therapy，ART）后，患者体内的病毒浓度会逐渐降低至无法被检测出来，但该病毒并不会被完全清除。在艾滋病流行越发严重的同时，许多问题（如种族和性别歧视、妇女儿童拐卖、暴力和吸毒等）也随之而来，严重危害了国家、地区乃至国际社会的稳定与发展。因此相比于其他卫生问题，控制艾滋病流行是更加亟待解决的难题。在项目投入上，应用于艾滋病防治的资金占比高达60%。根据官方数据显示，美国在PEPFAR上的投入金额已经达到850亿美元，远超其他卫生项目，成为美国乃至世界上最大的全球卫生项目。艾滋病防治是一场持久战，也成为美国全球卫生外交战略的核心，美国政府正是在对艾滋病防治的摸索中形成了一套相对完善的全球卫生外交体系。

行政部门和立法部门是美国全球卫生外交运作的主要机构。美国的全球卫生活动主要通过国务院的全球艾滋病协调员办公室，现更名为全球艾滋病协调员与卫生外交办公室（The Office of the U.S. Global AIDS Coordinator and Health Diplomacy，OGAC），以及国际卫生与生物防御办公室（Office of International Health and Biodefense，IHB）进行管理，其中OGAC主要负责PEPFAR的实施，IHB则负责推进有关国际卫生问题的外交政策。美国国际开发署（USAID）以及卫生与公众服务部（DHHS）的各个部门也发挥重要的作用，其下属的全球事务办公室（Office of Global Affairs，OGA）是进行多边和双边卫生外交谈判与合作的核心部门。此外还包括与国防部、财务部、劳动部、千年挑战账户、和平队等机构进行协作。国会在美国全球卫生外交中的作用也不可忽视，主要负责提出、审议并通过与全球卫生相关的法案，监督全球卫生工作的实施，授权和拨款，以及确认由总统任命的全球卫生职位。国会投入全球卫生的资金则主要下发到国务院和国际开发署，以及卫生与公众服务部下属的国家卫生研究院（NIH）和疾病预防与控制中心（CDC）和国防部。

可见，美国的全球卫生外交上采用了全政府（whole-of-government）的运作模式，有效地整合了资源，并能防止不同部门间的政策冲突，使各个部门通过密切的协调合作推进卫生项目的实施，这有利于提升美国全球卫生外交的效率和效果，从而更好地实现美国的外交目标。一方面，针对长期存在的卫生问题，如艾滋病、疟疾、肺结核等，美国致力于建立有效的预防、治疗和保健机制；另一方面，针对突发公共卫生事件，如埃博拉、新冠肺炎疫情等，美国则致力于打造快速应对的紧急响应体系。总的来说，美国以PEPFAR为核心开展广泛的全球卫生外交活动，形成了以传染性疾病为主、非传染性疾病为辅的“全政府式”外交布局。

（二）PEPFAR发展的三个阶段

PEPFAR是美国全球卫生外交的里程碑，它象征着美国对外援助的标志性转变，即从以双边为主、多边为辅的传统援助形式转向主体多元化的创新型援助形式。目前，PEPFAR已经覆盖了54个国家及地区。经过18年的不断发展，美国全球卫生外交形成了以PEPFAR为核心的战略框架，保证其卫生外交活动有序平稳进行。PEPFAR作为美国全球卫生外交的集中体现，了解其发展对于把握美国对外卫生政策及战略意图具有重要意义。

1981年6月5日，美国疾病预防控制中心（CDC）首次公开五名男子于洛杉矶被诊断出患有艾滋病。一年后，撒哈拉以南非洲报告了首例艾滋病病例，自此，艾滋病开始在世界范围内传播开来。2003年，小布什正式提出了PEPFAR，是美国乃至全球迄今为止规模最大的针对单一疾病的卫生援助计划，也被称作“21世纪的马歇尔计划”。显然，这种外交行为不仅是面向受援国，而是整个全球社区，这也属于公共外交的一部分。根据艾滋病疫情的实际状况和艾滋病防治的发展需求，PEPAFR经历了如下三个阶段。

（1）对艾滋病疫情的紧急响应（2003-2007年）。2003年首次通过《美国防治艾滋病、肺结核和疟疾领导法案》（The United States Leadership Against HIV/AIDS，Tuberculosis，and Malaria Act of 2003，P. L. 108-25），主张从2004年到2008年投入150亿美元，并设定了“2-7-10”目标，即2百万感染者得到抗逆转录病毒治疗，预防7百万新增艾滋病感染者，并照顾10百万感染艾滋病或受其影响的人。5月27日，国会通过首批3.5亿美元资金，PEPFAR由此开始正式运行。在这一阶段，PEPFAR的首要任务是快速控制艾滋病疫情蔓延，主要致力于为目标国家提供预防、保健和治疗服务。

（2）关注艾滋病防治的可持续性（2008-2012年）。2008年美国国会通过《美国领导全球抗击艾滋病、结核病和疟疾行动再授权法案》（Tom Lantos and Henry J.Jude United States Global Leadership Against HIV/AIDS, Tuberculosis，and Malaria Reauthorization Act of 2008，P. L. 110-293），对PEPFAR完成再次授权，计划在接下来五年进一步投入480亿美元。2011年，时任国务卿希拉里·克林顿提出了“无艾滋病的一代”的美好蓝图。在这一阶段，PEPFAR主要以与受援国建立伙伴关系框架为主，并承诺增加之前项目的投资，将工作重点转移到项目效果评估和伙伴国家自身应对艾滋病的能力，以增强卫生能力建设，并将其治理经验应用于其他疾病防控，打造更健全的卫生系统。

（3）加速消除全球艾滋病疫情（2013年至今）。2013年PEPFAR获得了国会的第三次授权，通过了《总统防治艾滋病紧急救援计划管理和监督法案》（PEP-FAR Stewardship and Oversight Act of 2013，P. L. 113-56），但该法案并未明确授权用于PEPFAR的金额。2017年9月19日，时任美国国务卿雷克斯·蒂勒森签署发布了《总统防治艾滋病紧急救援计划：加速推动艾滋病疫情防控的战略（2017-2020）》（PEPFAR：Strategy for Accelerating HIV/AIDS Epidemic Control 2017-2020）。该战略提出要优先关注高负担国家，实现其中10个高负担国家对疫情的控制，以及联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设定的“90-90-90”目标。在这一阶段，PEPFAR强调“责任分担”，包括伙伴国家、多边组织、宗教组织以及私人部门等，致力于加强国家抗击艾滋病的能力，为把项目转接到受援国打下基础。2018年，美国国会通过了《总统防治艾滋病紧急救援计划扩展法案》（The PEPFAR Extension Act，P. L. 115-305），将PEPFAR的授权延长至2023年。

可见，PEPFAR经历了从对艾滋病疫情的紧急防控，到增强项目的可持续发展，再到致力于完全消除全球艾滋病疫情的转变。进入第二个五年之后，美国政府就把PEPFAR的战略重点由直接帮助伙伴国家防控疾病转向完善伙伴国家自身的卫生体系和能力建设，标志着PEPFAR试图将艾滋病防治的主导权过渡给伙伴国家。一方面，主导权的过渡促使伙伴国家从根本上提高艾滋病应对能力，建立健康屏障以保护国家安全；另一方面，这种方式对伙伴国家的公共卫生条件具有很高的要求，而非洲的大部分国家并不具备成熟的领导能力和管理能力，反倒会破坏之前已取得的防控成果。更重要的是，美国可以借此直接参与到其他国家的内部事务中，按照美国模式重塑目标国的卫生体系。

（三）PEPFAR执行的三大特点

在PEPFAR提出之前，执行艾滋病治理项目的机构之间缺乏互动，导致行动效率低下。因此PEPFAR采用跨机构的全政府模式，使用同一套行动方案对有限资源进行重新分配。通过对其机制的详细考察，可以进一步了解美国全球卫生外交是如何发挥作用的。PEPFAR运作机制主要有以下特点。

（1）双边合作与多边伙伴关系并行

双边合作（G2G）是PEPFAR实施的主要渠道，包括向受援国提供预防、保健和治疗三大项目。与传统援助项目不同的是，PEPFAR的多边项目也是其运作过程中不可或缺的一部分，公私伙伴关系（Public-Private Partnerships，PPPs）是PEPFAR的一大创新之处。PEPFAR的主要多边资金投向全球基金，相比之下，全球基金主要面向乡村地区，PEPFAR则集中在城市中心。除了联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、世界卫生组织（WHO）、全球疫苗免疫联盟（GAVI）、泛美卫生组织（PAHO）、联合国儿童基金会（UNICEF）、联合国妇女发展基金（UNIFEM）、联合国人口基金（UNFPA）等国际组织，PEPFAR的合作伙伴还包括宗教组织以及私人部门。2018年世界艾滋病日，PEPFAR推出了“信仰与社区倡议”（Faith and Community Initiative，FCI），承诺提供1亿美元以提高宗教组织（FBOs）和其他团体的参与度。

以PPPs模式为基础，PEPFAR联合诸如比尔及梅琳达·盖茨基金会（the Bill & Melinda Gates Foundation）、儿童投资基金会（Children’s Investment Fund Foundation）、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、强生（Johnson & Johnson）等机构打造了一系列项目，包括针对未成年人和青年女性（AGYW）建立的“梦想计划”（Determined，Resilient，Empowered，AIDS-Free，Mentored，and Safe，DREAMS）项目，以减少撒哈拉以南非洲地区的未成年人和青年女性的感染数量；针对儿童的“促进儿童艾滋病治疗计划”（The Accelerating Children’s HIV/AIDS Treatment Initiative，ACT）——该项目为期两年，共投入2亿美元，确保撒哈拉以南非洲国家的60万名感染艾滋病儿童接受抗逆转录病毒治疗，针对女性宫颈癌的“更进一步”项目（Go further Partnership），旨在为世界上艾滋病感染率和宫颈癌发病率最高的国家或地区感染艾滋病毒的妇女提供服务，以及针对男性患者的Men Star联盟（Menstar Coalition）。PEPFAR在伙伴关系上的投入巨大，而且其创立的项目都具有明确的指向性，针对不同群体提出了不同的计划，不仅能关注到不同群体的确切需求，而且大大提高了项目的实施效率。

（2）以精细数据为驱动的监督机制

除了项目的实施，PEPFAR设置了监督机制，以跟踪艾滋病流行控制的进度，并有利于推进表1中的艾滋病防控目标。通过使用MER指数（Monitoring，Evaluation，and Reporting Indicators，MER），PEPFAR简化检测、预防、病毒抑制水平和卫生系统等项目的指标并确定优先级，最新版本中共有37组指标，并按照季度、半年度和年度进行统计并确定其优先顺序。借鉴了2017年世界卫生组织发布的《以人为中心的艾滋病患者监测和病例监测综合指南》（Consolidated Guidelines on Person-Centered HIV Patient Monitoring and Case Surveillance），MER致力于推动项目监测向以患者为中心的方向发展，即从广泛情况（如艾滋病毒检测或接受治疗的人数）转向与个人相关的艾滋病和健康服务为中心，这标志着PEPFAR将更注重患者个人的健康成果。此外，PEPFAR还支持以社区为主导的监测模式（Community-led monitoring，CLM），通过收集更加全面的数据以提高工作服务和效果，并能确保以人为中心的服务宗旨。在官方控制面板（PEPFAR Data Dashboard）中，PEPFAR按照年龄、性别、国家或地区等标准对其执行数据（如季度或年度目标、计划资金、项目结果及其对比等）做出了详细的统计，以反映联合国艾滋病规划署“95-95-95”目标的进展情况。值得一提的是，PEPFAR的数据采用了精细分类的方式，将年龄段范围进一步缩小，例如“0-4岁、5-9岁、10-14岁和15-19岁”等。

PEPFAR拥有一套比较完善的评估体系，其开发了“问责制、透明度和影响评估”系统（Data for Accountability，Transparency and Impact Monitoring，DATIM），旨在对MER收集到的数据进行分析，以提高救治全球艾滋病患者生命的效率。同时，问责制、透明度和影响评估也作为支柱性方针指导PEPFAR工作。此外，PEPFAR还使用ESoP和SIMS的方法进行项目评估。2014年1月，PEPFAR发布了首个实践评估标准（Evaluation Standards of Practice，ESoP），概述了PEPFAR评估时应遵循的11个实践标准，以确保高标准的评估规划、实施、传播和使用。SIMS（Site Improvement through Monitoring System）作为一种质量保障工具，提供了一种标准化的方法，包括站点级别（设施、社区）和站点以上级别（国家、地区）的项目评估，按照国际公认的标准监测和改进PEPFAR的项目和服务交付质量。

PEPFAR采用精细数据驱动的方法，遵循“以人为中心”的原则，联合MER、CLM和SIMS提供了整体性的视图，有利于提高项目实施的效率和成果最大化，以实现“所投入每一美元的最大效益”的目标。PEPFAR的监督机制不仅要从纵向上与行政和立法部门以及纳税人共享信息，还要从横向上与合作伙伴共享信息。PEPFAR的监测方法突破了传统的“捐助者—接受者”范式，建立了一种真正意义上的伙伴关系模型，并能通过建立监测系统来激发伙伴国家的问责机制。

（3）以结果为导向的目标设定模式

PEPFAR的资金主要投入在三个方面：双边艾滋病项目、全球基金以及双边结核病项目。通常来说，美国的拨款程序主要是由各行政部门先提出预算，经过国会批准后才得以拨款。由于想获得更多的资金，各部门就有可能在非必要的项目上提出申请，从而造成大量的资源浪费。而PEPFAR则一改常规方式，先通过调查确定切实可行的目标，然后向国会申请预算，减少了决策程序中的官僚腐败情况。另外，PEPFAR强大的数据系统也为目标设定提供了有效的参考。

同时，PEPFAR内部的资源分配也采用了以结果为导向的资金供给方式。在PEPFAR的目标设定过程中，各个行为体共同参与谈判，根据每个受援国的实际状况协商设立目标，按照数据收集、问题识别、初步预算、修订提案、确认提案、提交报告的流程制订年度国家执行计划（Country Operational Plan）、地区执行计划（Regional Operational Plan）和五年伙伴计划框架（Five-year Partnership Frameworks），然后根据目标由总部对各国进行拨款。这种以结果为导向的目标设定模式提升了资金使用的效率，也能够使项目得以可持续发展。由此来看，PEPFAR形成了一个从目标到结果、再从结果到目标的循环过程。这种模式既能在一定程度上避免资源浪费，又能精准地确定阶段性目标以取得更大的效益。综上，PEPFAR形成了以“双边与多边并行、精细数据为驱动、结果为目标导向”为特点的运作机制。显然，这种设定不仅使美国全球卫生外交能够高效运行，而且符合美国自身的战略利益。美国试图构造一个全球性的卫生网络，始终强调维持伙伴关系并逐渐将其作为重心，这无疑体现出了其“负担分担”的思维。这三者共同谋求美国全球卫生外交的成果最大化，尽可能使用最小的成本达成既有的目标。

在PEPFAR2021年公布的报告中显示，该项目已经救治了2亿名艾滋病患者，为近1.8亿人提供了抗逆转录病毒治疗，使280万新生儿免受艾滋病毒感染，为670万孤儿、弱势儿童提供了重症监护和支持，并支持数个国家成功控制艾滋病疫情。可见，PEPFAR已经取得了阶段性的成功，为促进人类健康做出贡献。然而，PEPFAR作为全球卫生领域的“黑天鹅”，其实际运作效果已经出现了减退甚至反弹的效果。

（一）PEPFAR国家艾滋病防控的现状

目前，世界范围内15-49岁的成年人中大约有0.7%感染了艾滋病毒，尽管这个数字并不起眼，但艾滋病流行率在地区和国家上具有很大差异。非洲依然是疫情最严重的地区，尤其是在撒哈拉以南非洲，每25名成年人中就有1人感染艾滋病毒，占全世界艾滋病毒感染者的1/3以上。有鉴于此，本文根据PEP-FAR在撒哈拉以南非洲的28个受援国为研究对象，以探究其艾滋病疫情的防控情况。

如图2所示，以艾滋病新增人数和死亡率为指标，按照联合国艾滋病规划署发布的“90-90-90”目标为标准，PEPFAR国家大致可以归纳为以下三类：第一类为疫情防控较为成功的国家，其新增人数持续下降且完成“90-90-90”目标，包括埃斯瓦蒂尼（斯威士兰）、肯尼亚、莱索托、马拉维、纳米比亚、塞内加尔、南非共和国、乌干达、赞比亚；第二类为新增人数下降但仍未达到“90-90-90”目标的国家，包括尼日利亚、安哥拉、喀麦隆、马里、莫桑比克和南苏丹；第三类为疫情防控出现停滞甚至反弹现象，新增人数上升且未达成“90-90-90”目标的国家，包括博茨瓦纳、布基纳法索、布隆迪、科特迪瓦、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、加纳、利比里亚、卢旺达、塞拉利昂、多哥、坦桑尼亚、津巴布韦。总体来说，大部分PEPFAR国家的死亡率呈下降趋势。尽管近年来PEPFAR的预算并没有削减，然而近半数国家，尤其在中非和西非地区，艾滋病逐步呈现抬头趋势。值得注意的是，在15个看似疫情控制较好的国家中，尼日利亚、安哥拉、喀麦隆、马里、莫桑比克、南苏丹这6个国家的艾滋病防控指标远低于联合国的“90-90-90”目标水平。可以看到，在2008年前，PEPFAR的实施效果较好，而在进入第二阶段之后，撒哈拉以南非洲的艾滋病防控出现了停滞甚至反弹的势头。

由于艾滋病毒会侵害人体免疫系统，感染艾滋病毒的患者罹患其他疾病的风险将会大大提升，例如，艾滋病患者罹患宫颈癌的机会高出6倍，患上结核病的概率则是常人的30倍。通过对PEPFAR中宫颈癌相关数据分析可知，其在博茨瓦纳、埃斯瓦蒂尼（斯威士兰）、莱索托、马拉维、莫桑比克、纳米比亚、赞比亚和津巴布韦这8个国家接受筛查并确诊宫颈癌阳性的女性中，仅有少部分得到治疗，这表明控制艾滋病和宫颈癌联合感染的层面上不尽乐观。在2019年联合国艾滋病规划署的调查中发现，在马拉维和赞比亚分别只有19%和27%的30-49岁艾滋病女性患者得到了筛查。

此外，作为PEPFAR关注的重点群体之一，儿童和孕妇的情况也出现了令人担忧的状况。联合国艾滋病规划署调查发现，西部和中部非洲的平均母婴传播率始终高于东部和南部非洲。2019年，在东部和南部非洲，95%感染艾滋病毒的孕妇接受了抗逆转录病毒治疗，以防止艾滋病毒的垂直传播，但该地区只有58%的感染艾滋病毒的孕妇接受了抗逆转录病毒治疗，其覆盖率也是世界上最低水平。此外，通过分析世界发展指数中的儿童艾滋病患病人数可知，2011年后儿童患者减少的速率也趋于变缓。88%的艾滋病毒感染儿童集中于撒哈拉以南非洲，而2019年只有50%的艾滋病暴露儿童（指有机会接触到艾滋病毒的儿童）接受了检测。南部和东部非洲的艾滋病儿童的接受抗逆转录治疗的覆盖率只有58%，西部和中部非洲在全球范围中最为严重，其覆盖率只有32%，可见对儿童进行关键干预的覆盖率依旧太低，这将不利于改善儿童群体的状况。

综上所述，PEPFAR作为全球卫生领域最雄心勃勃的计划之一，其取得的成就为全球艾滋病防控的进展做出了一定的贡献。但不可否认的是，不论是健康层面还是社会层面，PEPFAR实际的运作效果已经大不如前，目前已经呈现出明显的地区差异、性别差异和群体差异，即西部和中部非洲地区比东部和南部非洲地区更严重，女性患者状况相比男性更需要关注，儿童和重点人群也比普通青年和成年人需要更多的投入。2015年，UNAIDS提出要在2020年前实现三个目标：即少于50万新增感染者、少于50万人口因艾滋病死亡以及消除艾滋病相关歧视，然而UNAIDS现有数据表明，实际上到2020年新增了1500万艾滋病人口，有69万人死于艾滋病，并且污名化和歧视的情况依旧严重，其设定的“90-90-90”目标目前只达到了“84-73-66”，这对于世界完全实现清除艾滋病的目标来说并不是一个好的兆头。

此外，2017年PEPFAR发布了《加速艾滋病疫情控制战略2017-2020》（Strategy for Accelerating HIV/AIDS Epidemic Control 2017-2020），其中指出，将博茨瓦纳、科特迪瓦、海地、肯尼亚、莱索托、马拉维、纳米比亚、卢旺达、埃斯瓦蒂尼（斯威士兰）、坦桑尼亚、乌干达、赞比亚和津巴布韦作为重点关注国家，因为这些国家表现出了到2020年实现流行病控制的最大潜力。尼日利亚作为撒哈拉以南非洲在艾滋病疫情防控中最需要关注的国家，已经被排除在外，PEPFAR甚至对优先国家中的坦桑尼亚和肯尼亚也进行了大幅削减：与2019年相比，2021年坦桑尼亚的预算从5.12亿美元下降到3.95亿美元，肯尼亚从5.05美元缩减至3.5亿美元。这些做法将对受援国非常不利，政策变更和资金断流将会使那些艾滋病患者无法负担医药费，面临服务中断的风险。

实际投入的不足以及对未来资金的削减不可避免地带来PEPFAR治理效能的下降。此外，美国在进行艾滋病治理时忽略了一个重要的问题，即对关键人群的防治。随着关键人群占艾滋病群体总体比例逐渐升高，其紧迫性日益凸显，成为当前全球艾滋病防治的重中之重。截至2020年，关键人群及其性伴侣占全球新感染艾滋病毒人数的65%，在东部非洲和南部非洲地区占比32%，在西部非洲和中部非洲地区占比72%，在撒哈拉以南非洲以外占比达到了93%，与往年相比均有不同程度的提高。然而关键人群所需资金中仍有80%的缺口，迫切需要PEPFAR进一步加速扩大投资。在过去一年内，全球平均约有2/3的关键人群接受了艾滋病毒检测，也就是说其中仍有1/3不清楚自己的艾滋病毒状况，增加了艾滋病防控的不确定性。从PEPFAR目前可获取的数据中来看，该项目主要侧重于从整体上解决艾滋病的预防、治疗和护理问题，对于关键人群专门研究的缺失使其无法针对该群体的特殊需求对症下药，患病者得不到有效治疗和护理，从而导致PEPFAR的运作效果进入瓶颈期。

在具体的实施政策层面，PEPFAR也呈现出一定的问题。PEPFAR在第一阶段中的提出“ABC计划”也常被人诟病，其中的“忠诚、禁欲和安全套”只有前两项被大力推广，法案规定必须要有不少于33%的资金用于前两项，而且规定禁止资助不反对卖淫政策的组织，这是一种推行美国保守主义的强盗行径，而且禁欲政策对降低感染率是无效的行为。在地理优先级政策（Geographic Prioritization Policy）中，PEPFAR提倡将资源优先分配给国家中负担较重的地区和人群，这种做法使得艾滋病患者无法被完全覆盖，仍有很多人无法得到有效治疗。美国政府实际上减少了直接参与提供艾滋病服务的资源和资金供给，这种政策过渡增加了医院团队的压力，无法满足患者检测和治疗的需求。此外，使用PEPFAR资金采购的抗逆转录病毒药物必须经过美国食品药品管理局的批准，这种限制为美国出售本国药物提供了便利，而在高负担地区的艾滋病患者几乎没有能力负担其高昂的价格。

总之，PEPFAR的实际效果中呈现出先提升后减退的态势。PEPFAR在其实施的前五年取得了可观的进步，其不仅是美国为了维护全球健康所做出的努力，更是美国为全球卫生提供公共产品的一种体现。从20世纪80年代中期艾滋病大流行开始到2019年，美国的艾滋病新增感染人数已经减少了超过三分之二，从130000人下降至34800人，而且新增感染人数趋于平稳。美国国内艾滋病疫情的有效控制使得美国从全球艾滋病疫情防控上获取的利益减少，美国维持艾滋病防控现状所需的成本也比支撑现状的能力增长得更快。尤其是美国在新冠肺炎疫情防控中的失败，更是暴露了其卫生防控能力的不足和短板，加速了美国全球卫生外交的转变。在新冠肺炎疫情的冲击下，美国的公共卫生资源向此倾斜，自2020年3月起一直由黛博拉·伯克斯（Deborah Birx）担任全球艾滋病代理协调员，无法行使所有权力，导致PEPFAR的领导力与前三期相比具有很大差距。目前，拜登政府仍未任命新一任的协调员，在经历了长达两年的领导层中断之后，PEPFAR以及艾滋病防控的前景不容乐观。随着美国政策边际收益的逐渐递减和维护健康成果所需成本的不断提高，以及自身情况的相对稳定，导致美国无力也不愿承担更多责任，这将成为全球抗击艾滋病之路的一大考验。

文章来源：

《世界政治研究》2022年第二辑 总第十四辑