创新药天亮了！国家医保局：全面排查并取消医保不合理限制

12月23日，封面新闻记者从国家医保局获悉，该局近日印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》（简称《通知》），要求立即全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。

国家医保局医药服务管理司相关负责人表示，有部分地区医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等，理由是医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等。这些问题，直接影响参保群众的获得感。但从医保局核查情况看，绝大多数情况下当地医保部门要么并无此类规定，要么仅仅是照搬了其他相关部门的有关规定。针对这些群众急难愁盼问题，医保部门有必要开展一次集中排查清理活动，缓解直至解决此类问题。

本次排查重点聚焦五个问题。《通知》要求，重点排查医保在协议管理、预算管理、审核结算、考核评价、基金监管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或间接导致医疗机构在为参保人员提供医疗服务过程中，产生不方便甚至损害参保人员利益的行为:

1、是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制的问题，导致定点医疗机构因医保年度支付限额推诿病人，尤其是年底前以额度不足或用完为由推诿病人。

2、是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

3、是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等。

4、是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等。

5、是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

《通知》强调，有针对性逐一限时解决问题。对于医保部门的问题，属于制度政策的，要立即着手制度政策改革完善；属于工作不落实或执行走样的，要立即整改落实纠偏。属于省级医保部门责任的，省级医保部门要抓紧研究，限时完善政策措施；属于国家医保局责任的，要形成书面意见上报；属于其他部门或医疗机构的问题，要向社会作好解释，并立即准确向相关部门反映，提出意见建议。属于违法违规甚至欺诈骗保的，要加强基金监管，加大查处曝光力度。

按照《通知》部署，排查工作分三个阶段进行。2022年12月底前，统筹地区医保部门开展自查自纠，形成问题清单，根据具体情况逐一落实整改措施。2023年1月31日前，省级医保部门汇总全省情况，形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。2023年2月底前，国家医保局开展工作督导和调度，通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况，进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定，对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。

据我们观察，上述第3、第4点无疑对整个国内创新药行业产生正面积极的影响。

众所周知，国内创新药一直存在进院难的问题。

据中国医药创新促进会、米内网等机构的数据显示：截至2020年三季度，在1420家样本医院中，2018~2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药进院比例约为25%。

引自健识局分析，该问题除了医院药事会一年只有1次或者2次的诱因外，医疗机构的总额预付和药占比的限制，一方面导致了医生开单价过高的创新药不仅意味着要占用整体金额，可能还会面临行政部门的处罚；另一方面，医生的酬劳是按照处方数量计算，并不能是因为单价高的创新药而增加收入，同时如果将有限的总额费用都用高昂的创新药上，自己的“生路”也会被几个金额高的大品种堵死。

不过，无论是地方政策还是国家层面政策，这种限制有慢慢解除的趋势。

近日出台的《上海市加快打造全球生物医药研发经济和产业化高地的若干政策措施》第17条，也开始正视目前存在的问题：

“积极推荐创新药进入国家医保药品目录。推动国家医保药品目录内创新药在市级医院落地使用，市级医院应在国家医保药品目录发布后的3个月内，根据临床需求和医院特色，将相应创新药以‘应配尽配’原则尽快纳入医院药品供应目录。上述纳入的创新药实行预算单列，不纳入当年医院医保总额预算。”

由此我们能预感到的是，中国创新药行业的向上拐点正在慢慢靠近，无论是政策端、研发端还是BD出海层面都在变好，从而带动市场积极情绪的回归。

天，正在我们不察觉间慢慢变亮。

来源：瞪羚社整理自国家医保局、解放日报、健识局